“中国第一病”过度诊疗谁之过

据卫生部公布的全国人群乙肝血清流行病学调查结果显示，我国人群乙肝表面抗原携带率为7.18％，病毒携带者人群约9300万。乙肝因此被称为“中国第一病”。针对“中国第一病”，302医院曾做过一项调查――78％的乙肝患者不知道应该到什么地方找谁去看病，38％的乙肝患者看病随着广告走，32％的乙肝患者有过上当受骗的经历。一名乙肝患者住进三级甲等医院，平均使用药物7种，最多的联合用药种类达到32种，其中乙肝首选药品干扰素派罗欣价格为一支1300元，免疫调节剂日达仙一支900元，患者日均需花费500元～700元，一次住院人均支出1.3万元～1.5万元，而一次完整的抗病毒联合治疗需要6万元，最多的达到28万元。我国每年用于治疗乙肝的费用超过1000亿人民币，其中相当大一部分是做的“无用功”，仅以广东省为例，乙肝每年至少造成10亿元人民币以上的浪费。

在这个巨大的“吸金黑洞”背后，却是令人如此困惑的局面一有些人视乙肝为“洪水猛兽”，歧视乙肝病毒携带者：有些乙肝病毒携带者“遍访名医”，盲目治疗；有些医院在乙肝治疗过程中，“以药养医”现象非常严重。

乙肝，这个“中国第一病”，究竟是怎么了，令我们如此困惑?

是谁，造成“中国第一病”过度诊疗，导致患者“人财两伤”?

对治疗存在不科学的“过高预期”

今年23岁的马鸣，是南方某城市一所名牌大学的大四学生。11岁时到医院检查发现乙肝“大三阳”，这让全家人伤透了脑筋。10多年来，父亲带他四处求医求药，只要“看上去可信”的“大三阳转阴特效药”广告，都一一尝遍，花掉二三十万元积蓄。从大四第一学期开始，马鸣就开始到处找工作，参加了N次的招聘会之后，终于有一家知名外资公司和他达成了签约意向。马鸣对这份工作非常满意，同学们也非常羡慕。不料，在外资公司组织的体检中，马鸣检查出乙肝“大三阳”，工作就这样“黄”了。马鸣心情非常糟糕，在博客中悲伤地写道：我治疗了10多年，现在还是“大三阳”，也不知道是那些医院在糊弄我，还是命运在捉弄我?现在，我感觉生活没有色彩，没有什么希望。不仅工作没了，周围的同学也歧视我，有的甚至对我怀有敌意，害怕我会传染给他们。”

马鸣的经历，相信很多乙肝患者都曾遇到过。从患者本人来说，他们对乙肝治疗存在不科学的“过高预期”。他们求医看病，主要是为了规避升学、就业及婚姻等歧视，而非身体确有不适亟需治疗。从社会环境来说，由于缺乏正确的认识，社会对乙肝的认识存在种种误区，对于乙肝患者往往是避之不及。调查显示，25％的乙肝患者会产生恐慌与害怕，81％的乙肝患者表示不会将病情告诉朋友、同事以及同学，因为担心被他们排斥和疏远，而事实上，在同事得知自己的病情后，30％的乙肝患者表示自己受到了排斥和疏远。

乙肝传播的主要途径是母婴传播、血液传播、性接触传播，在日常生活和工作接触中一般不会传染，因此，不必恐惧和乙肝病人或乙肝病毒携带者的正常生活、学习和工作接触。在乙肝的治疗方面，不是所有乙肝病毒感染者都需要治疗。其中肝功能正常、没有肝炎症状和体征的乙型肝炎病毒携带者，可照常工作学习，不需治疗，但应每半年到医院检查一次，检测肝功能状况。如果肝功能不正常，有肝炎的临床症状和体征，应该及早治疗。

危言耸听夸大其辞害人不浅

现在，在乙肝治疗方面，在社会上流传着大量名为“医学科普知识”实为“天大谬论”的错误信息，如“转阴特效药”、“乙肝携带者患肝癌的概率是正常人的1000倍”等。这些正反两方面的错误信息，加剧了患者的错误期待，导致他们把治疗目标设定得过高，从而出现了无数个“马鸣”。

还有一个不容否认的现象：各种医药促销活动让一些医生丧失了公正立场，把许多可用可不用的项目和药物都加在患者身上，甚至故意用那些价格昂贵的检验项目，用那些价格昂贵的药物；而患者常常经不住神乎其神的虚假广告诱惑，购买一些没有疗效的假冒伪劣药品，上当受骗。调查显示，至少有三成以上患者都有过“上当受骗，花冤枉钱”的经历。这些乙肝病毒携带者，都是为了追求表面抗原转阴，盲目轻信小广告，赔上了金钱和时间：还有一些人根本是无需治疗的，也盲目轻信所谓的基因疗法和免疫疗法，服用大量的所谓特效药。结果长期服用药物还加重了肝脏负担，因此患上了药物性肝病，甚至还有的患者因此丧失了生命。

2007年10月，在南京市就发生了这样的事情。南京市的裴某1982年当兵入伍体检时，被查出“表面抗原阳性”，即系一名乙肝病毒携带者。25年来，裴某一直定期体检，远离诸如抽烟、喝酒等不良嗜好。但他从未固定服药，2006年9月，裴某被检查出“小三阳”指标超高，才遵照医嘱服药，并有所缓解。2007年7月，裴某在南京某医药公司看到一种名为“兰X”的肝病药物广告，声称“从沙漠珍稀植物苦豆子中找到攻克肝病的关键，能直接对抗清除肝病病毒，阻断病毒DNA的复制再生和变异，对急慢性病毒性肝炎所致的大小三阳及病毒携带等各种肝病有独特疗效。”裴某花了1900多元，购买了一个疗程的“兰X”苦参素片，结果疗程服用过半时，突然出现全身乏力、饮食失调等症状。由于症状越来越严重，9月27日，家人紧急将其送至江苏省人民医院住院治疗，10月11日晚，裴某最终因肝病加剧，医治无效死亡。在医院出具的死亡记录上写着“病毒性肝炎乙型、急性肝衰竭、肝性脑病”。

“兰X”苦参素片声称“能直接对抗清除肝病病毒”，“对急慢性病毒性肝炎所致的大小三阳及病毒携带等各种肝病有独特疗效。”药效如此之好，恐怕没有几个患者不会动心。而一些非法医疗广告一般都鼓吹“大三阳”转“小三阳”，“小三阳”全部转阴。但是，实际情况又是怎样呢?医学专家说，目前，全世界对乙肝还没有满意的治疗方法。尚无一种治疗手段具有治愈或根除慢性乙肝的功效。当前国际上公认的治疗慢性乙肝的目标是，抑制乙肝病毒复制，延缓肝炎进展成肝硬化或肝癌。既然如此，“能直接对抗清除肝病病毒”又何从谈起々这些医疗广告是否含有水分，水分又有多少，相信读者会有自己的分辨与判断。

过度诊疗滥用昂贵药物

“中国第一病”的患者都急于根治，可现有的医疗技术又暂时无法根治，从而构成了一对供求关系上的“医患矛盾”。在这对独特的矛盾下，患者往往不惜一切代价追求根治；而医生则“顺水推舟”提供医疗服务。有些医院为了经济利益，把“中国第一病”看成一块“肥肉”，在疾病检查、药物施疗以及治疗方法等方面，实行过度诊疗，滥用“最高级的设备、最昂贵的药物、最先进的方法”。

这块“肥肉”究竟有多肥?据不完全统计，我国每年用于治疗乙肝的费用超过1000亿元人民币。在常用药中，“乙肝首选药品”干扰素“派罗欣”的价

格为一支，1300元，免疫调节剂“日达仙”一支900元。患者日均需花费500元～700元，一次住院人均支出1.3万～1.5万元；而一次完整的抗病毒联合治疗，需要6万元。另一方面，我国每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌)而造成的经济损失约达9151亿元人民币，相当于2.25亿人的工资。

过度诊疗首先表现为检查项目越来越多、越来越频密。乙肝病毒指标多达20多种、肝纤维化指标5项以上、肝功系列10余项、免疫功能指标10余项。有些项目根本没有必要检查或者反复检查。就拿眼下颇为流行的“使用PCR方法检测乙肝病毒DNA”来说，各级医院争相推介，一次检测需要200元左右，有的患者一年之内被建议检测数十次，反复观察乙肝病毒DNA数值的变化。实际上，这些不断变化的数值会给医生的诊疗造成困惑，让患者越来越心神不宁。

其次是药物滥用。目前治疗乙肝的西药有173种、中药有635种，加之各种院内制剂、科研用药、“祖传秘方”、“丸散膏丹”和汤剂等，不计其数。此外，我国每年还要不断地引进和批准新药上市。面对那些药效雷同和疗效模棱两可的药品，乙肝患者无所适从，重叠使用或频繁更换错误频出。

此外，耗费巨大的“联合疗法”被普遍滥用，临床上常见一名患者同时使用多种药物治疗，有中药制剂联合治疗，也有西药联合治疗，更有多种中西药物联合治疗。但实践证明，这种“集大成”式的治疗方法效果有限，有的甚至造成了药物性肝损害。

据一位不愿透露姓名的医疗界人士透露，乙肝药物的出厂价与销售价之间存在巨大的价差。一般的处方药，零售价是出厂价的两倍以上：极端的甚至可达到近十倍。与一般的疾病不同，乙肝是一种久治不愈的慢性病，其治疗费用犹如一个深不见底的“黑洞”，患者“因病致贫”的个案不胜枚举。

广州有位低收入者周某，身患乙肝12年，花费13万元医药费，如今债台高筑，而病情并未得到有效的控制。还有一名晚期肝病患者，长期治疗之下不仅没有得到好转，反而出现了病情恶化，肝脏衰竭，医生告诉他“唯一的救命办法就是进行肝移植手术”。但换一个肝脏需要25万～30万元，他根本无力承受。

一个医学调查小组就慢性乙肝患者的治疗情况作过随机调查，调查发现：多达43.5％的乙肝患者在治疗过程中存在“过度用药”的问题，主要表现为不合理的联合用药、重复使用功效一样的同类药物和过多使用保肝药。患者的平均治疗时间为327天，平均使用药物16种，有的患者住院期间口服、注射用药达38种之多；平均支出7100元，最多的达到28万元。那么，实际疗效又如何呢?乙肝病毒表面抗原阴转者仅为2％，肝功能持续正常者只占13.5％。绝大多数患者虽经多年治疗，病情并未得到控制。有的肝功检测反复异常；有的乙肝病毒复制指标始终呈阳性；有的虽然一时转阴，没过多久又转回为阳性；有的虽然转阴，但是病情却恶化了，最终出现肝硬化。医学专家认为：“患者本人，已经成为征服乙肝的最大障碍。一些应该治疗的患者未能接受正规治疗：与此同时，某些不该治疗的携带者却在接受治疗，而且是错误或无用的治疗。这些现象的直接后果是劳民伤财，让患者错失最佳治疗时机。”302医院传染七科主任医师、医学博士刘士敬说，根据国际通行的以及我国现行的乙肝防治方案，乙肝病毒携带者属于医学观察对象，不主张对其进行抗病毒等治疗，但是在我国临床中，绝大多数乙肝病毒携带者接受了或正在接受着这样或那样的治疗，他们渴望能够彻底清除乙肝病毒。实际上，这是根本不可能实现的“奢望”，因为迄今为止人类尚未找到根治乙肝的特效药，部分患者不得不将按照“乙肝――肝硬化――肝癌”这三步曲，走完人生之旅。

需要熟悉乙肝诊治标准

古人说，没有规矩不成方圆。如果一个木匠想打一个衣柜，却不知道衣柜的形状与大小，那么，他能够制作出台格的衣柜吗?答案是显然的。衣柜制作错了，可以重新来过，无非是浪费了一些木材和人工。如果医生给病人治病，不知道治疗标准，那又怎么能够正确治疗呢?也许，有人会认为这种情况几乎不存在。但是，几年前的一项调查显示――作为拥有数千万乙肝病毒携带者的我国，竟有约45％的医务人员不知道诊治乙肝应该遵循什么样的标准。

近些年来，乙肝抗病毒药物不断面世，给医务人员带来新的治疗选择，也给治病心切的乙肝患者带来了希望。“好药”虽多，如果不进行规范的抗病毒治疗，不但贻误病情，而且会给病人带来沉重的经济负担。中华医学会感染病学分会名誉主任委员斯崇文教授直言：“现在有很多治疗慢性乙肝的广告，宣传的其实都是不规范的方法。我们在临床中经常碰到一些病人，他们听信了这些广告，卖了牛、卖了羊、卖了房子凑钱去看病，结果不仅白花了钱还耽误了病情。”

为了扭转这个尴尬的局面，2005年底，中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合制订了中国首部《慢性乙型肝炎防治指南》(简称《指南》)。《指南》把慢性乙肝明确划分成两类：HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎(俗称的“大三阳”和“小三阳”慢性乙肝)。只要乙肝病毒在积极复制，肝功能受损，这两类慢性乙肝患者都应该尽早接受抗病毒治疗，但何时应用抗病毒治疗必须基于检查结果。

乙肝病毒“深藏不露”，虽然有些病人可以获得彻底治愈，但大多情况下，病毒很难被彻底清除。但是，不能清除乙肝病毒并不等于不能控制乙肝病情。对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，临床上可实现的目标是通过激活人体自身的“免疫攻势”，来获得持续抑制病毒“繁衍”的效果。在这种状态下，患者对乙肝病毒产生了免疫力，病毒复制受到有效扼制，同时HBeAg转换，即使停药，也能保持持久的病情稳定。《指南》称此种状态为患者对抗病毒治疗的“完全应答”。

HBeAg阴性慢性乙肝患者，症状隐秘，经常被漏诊。这类肝炎的患者年龄偏大，肝脏的炎症以及肝硬化的程度更重，现有的治疗方案复发率高。《指南》明确规定了这类患者接受抗病毒治疗所，必须具备的各项指标，并指出此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年。患者最好选用干扰素或聚乙二醇化干扰素，或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，直到患者肝功能显示正常，病毒复制得到有效控制。《指南》引用的数据显示，超过40％的“小三阳”慢性乙肝患者在接受聚乙二醇化干扰素治疗停药一年后，仍可获得持续的病毒抑制和正常的肝脏功能。

《指南》的颁布，对医生正确诊疗、患者正确看病，都起到很大的指导作用。那个45％的尴尬数据也因此大幅度减少。这对防治“中国第一病”，是一个很大的利好消息。但是，勿需讳言，还有部分医务人员对它把握不准，吃得不透，或者漠然视之，否则，就不会发生那种过度诊疗的问题了。从这个意义上来说，医务人员应该尽快熟悉乙肝诊治标准，并认真遵循和执行《指南》的规范、要求。

乙肝诊治亟待“立规矩”

对“中国第一病”的过度诊疗是医院以经济创收为

目标的产物。医院自身发展需要金钱，必然要通过多开药、开好药、多检查，加大仪器使用频率来争取利润最大化。于是，在某些医院，每一个科室和每一名医务人员的奖金都被要求与每一种药品、每一种仪器、每一张化验单直接挂钩，过度诊疗自然不可避免。医疗机构滥开药、滥检查等导致医疗资源浪费可达20％～30‰同时，加重了患者的经济负担和身体伤害。

这些年，专家们一致呼吁，作为乙肝大国，如果没有一个规范的治疗环境，如果没有一个权威的、具有法规意义的指导文件，乙肝治疗市场不堪设想。专家们建议像对待传染病肺结核一样，尽快制定出规范的肝病诊治方案(包括中医、西医、中西医结合)，由国家有关权威部门讨论通过，这一方案应该包括如何联合用药、用药的时机、用药的完整疗程、用药的剂量和规律、用药的适应症和禁忌症等。目前，我国肺结核治疗已经采取了较为规范的通用治疗方案，即国际防痨和肺病联合会方案和卫生部审定推荐的全国统一方案，以异烟肼为主的联合用药，对于“初始病例用什么”“耐药病例用什么”“巩固期用什么”都有明文规定。在专家的大力呼吁下，2005年底终于出台了《指南》。

但是，还有其他方面的一些规范亟待建立。比如，如何规范从业人员的资格。当前，治疗乙肝的人员成分相当复杂，包括具有执业资格的传染病专科医生和非传染病科医生、各种诊所里的“全能”或“专科”医生以及不具备执业资格的江湖游医。这样一来，乙肝的治疗主体很不规范，难以保证治疗的质量和效果。一些人通过金钱运作，凭借所谓“金奖”“银奖”的光环，自诩为治疗乙肝的“克星”，贻害患者。这一不正之风，必须刹住。

与此同时，乙肝治疗场所亟待规范。我国《传染病防治法》明确规定乙肝为二类传染病，新发现的病例需要统一上报地方卫生防疫部门进行登记，对乙肝患者统一收治、统一管理。可是，一些医院不管有无条件，争相开设肝病门诊牟利，导致许多地方的传染病专科医院形同虚设，乙肝患者被层层截流。有些乙肝诊所设在人员大量出入的闹市区域，有些大型乙肝义诊活动专找闹市区开展，无形中加大了乙肝传播的可能性。

医疗行业急需加强自律。由于信息不对称，作为弱势群体的患者大都不懂诊疗常规，他们的求医经历通常是被动的，医生让做什么检查、让吃什么药，患者基本无条件服从。如果医疗机构和医务人员失去自律，一心向“钱”看，过度诊疗现象必将有增无减。制定乙肝诊疗的行业自律准则、加强医德医风教育迫在眉睫。

卫生、工商、药监等行政管理部门也应采取有效措施，遏制医疗机构滥发肝病广告和对外出租科室的违法行为，严格审查从事肝炎治疗人员的执业资格，坚决取缔违法诊所。另外，卫生部门应该广泛宣传医学常识，普及肝病防治知识，定期全国诊疗肝病的正规医院名单，积极引导广大患者选择正确的求医方式。

值得欣喜的是，今年6月中旬，国家卫生部宣布，计划用3年时间，在全国范围内对1994年至2001年出生的15岁以下未免疫人群实施乙肝疫苗接种，进一步降低该人群乙肝病毒感染率和乙肝表面抗原携带率。根据测算，2009年全国需接种2330万人，占应接种人群的31％。这些措施，对防治乙肝无疑具有十分积极的作用。

正确认识、预防、治疗乙肝

针对当前对乙肝防治过度诊疗等误区，医学专家归纳总结了几大提示，对我们正确认识、预防、治疗乙肝，具有重要的指导意义。

提示一：莫闻“乙肝”就“色变”。我国是乙型肝炎高流行地区，有7.18％的人是慢性乙肝病毒携带者。但鲜有人知的是，我国总人口中近60％的人都曾感染过乙型肝炎病毒；在占总人口7.18％的慢性乙肝病毒携带者中，约有20％的人会在病毒携带的不同时期发生乙型肝炎。也就是说，每100个中国人中，有60人曾经感染乙肝病毒，但只有10人成为慢性乙肝病毒携带者，其中只有2人会发生乙型肝炎。数据说明，乙肝病毒在我国确实普遍存在，但并不是想像中那么可怕。感染了乙肝病毒后，多数人可以依靠机体自己的抵抗力抵抗病毒。我国9300万的慢性乙肝病毒感染者中，多数人是处于与病毒“和平相处”的状态。

提示二：莫盲目治疗、用药。许多乙肝病毒携带者以为多用药能便于治疗，其实不然。尤其是儿童和少年，处于免疫耐受阶段，此时对于各种治疗无应答，各种治疗用药都起不到理想的效果，此时大量用药治疗，不仅浪费钱财，有时还会打破机体免疫沉默状态，使肝功能出现异常。

根据《指南》，对慢性乙肝病毒携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗，非活动性表面抗原携带者一般不需要治疗。但是要注意密切监测病情。而真正需要治疗的主要是慢性肝炎的病人和肝硬化的病人。

提示三：莫乱用“偏方”。乱用偏方的现象在乙肝患者中十分普遍。不少患者找“大师”开出的处方，没有经过审核，其中往往含有不少肝毒性药物，用上一段时间后，药物性肝损害随即发生，使病情加重。偏方不应随便使用。乙肝病理过程十分复杂，表现各异，治疗应个体化，企图用一种“灵丹妙药”“包治百病”是不可能的。

提示四：个人防护是关键。乙肝病毒携带者可正常工作和学习，但要注意定期复查，自觉有异常情况时则随时就医，在日常生活中防护自己。首先不可为“病”所愁，精神萎靡。注意禁忌烟酒，注意休息，勿过度疲劳。休息好有利于疲劳的恢复，特别有利于肝脏的营养供应和肝细胞的修复。而营养的搭配要平衡，不可过少或过剩。同时，提高个人卫生素养。

本刊观点：“中国第一病”的过度诊疗，根本原因在于患者本人、医院(医生)、社会环境等方面。“中国第一病”并非洪水猛兽，主要途径是母婴传播、血液传播、性接触传播，在日常生活和工作接触中一般不会传染，社会各界不应该歧视乙肝病毒携带者。感染了乙肝病毒后，多数人可以依靠机体自身的抵抗力抵抗病毒，处于与病毒“和平相处”的状态，患者不必盲目恐慌，不要滥用药物，要坚持定期到医院体检，在医生的指导下治疗。对于医务人员来说，要恪守职业道德，一是劝阻患者过度用药的要求，二是不对患者进行过度诊疗。在健康有序、符合《指南》规范的框架内，正确认识、预防、治疗“中国第一病”。