腹腔镜胆囊切除术在早期胆源性胰腺炎治疗中的应用

摘要：目的：探讨腹腔镜在早期胆源性胰腺炎中的治疗作用。方法：取23例胆源性胰腺炎患者，早期采用腹腔镜治疗胆源性胰腺炎。结果：23例患者均治愈，有1例出现胰瘘，2例出现假性胰腺囊肿。结论：腹腔镜手术治疗胆源性胰腺炎效果比开腹效果更好。

关键词：腹腔镜；胆源性胰腺炎；胆囊切除术

中图分类号：R657.5 文献标志码：A 文章编号：1008—2409（2012）04—0540—03

急性胰腺炎的发病率逐年增高，对急性胰腺炎的治疗特别是重症胰腺炎的治疗相当棘手，病死率高。急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎。笔者总结2006年6月至2011年6月23例在我院明确诊断为胆源性胰腺炎的患者早期采用腹腔镜治疗的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例胆源性胰腺炎患者，女14例，男9例；年龄26～72岁；均通过血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部彩超、腹部CT等检查，明确诊断胆源性胰腺炎。其中10例彩超提示胆总管直径大于1.2 cm；12例患者彩超及CT均仅提示胆囊结石、胆囊炎，胆总管无扩张；1例提示胆囊炎表现，胆总管无扩张。

1.2 方法

早期采用腹腔镜治疗：气管插管全麻后建立气腹，压力12 mmHg，脐部置入腹腔镜，再建立3个操作孔，抬高头部20°～30°，探查并吸尽腹腔内液体，根据手术前彩超及CT检查和手术探查结果，决定手术方式。针对彩超及CT均示胆囊结石、胆囊炎，采用腹腔镜胆囊切除术+胰周持续冲洗引流术；针对彩超提示胆总管直径大1.2 cm，采用腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术+胰周持续冲洗引流术；身体状况较差、病情较重的患者，采用腹腔镜胆囊造瘘术+胰周持续冲洗引流术。先行胆囊切除，根据胆总管有无扩张来处理胆总管。用抓钳将胃壁提起，在无血管区将胃结肠韧带剪开，尽量不打开胰被膜，避免损伤胰腺组织，用大量生理盐水清洗腹腔，在胰头、胰尾各置1条硅胶引流管，经左右侧腹壁戳孔引出，封闭胃结肠韧带，在温氏孔、盆腔各置1条硅胶引流管，经腹壁戳孔引出。拔除锥鞘，排尽气腹。本组病例均在腹腔镜下成功完成手术，22例均行腹腔镜胆囊切除术（LC），腹腔镜胆囊切除术+胰周持续冲洗引流术12例，腹腔镜下胆囊造瘘术+行胰周持续冲洗引流术1例。腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术+胰周持续冲洗引流术10例。

2 结果

23例胆源性胰腺炎患者，早期均采用腹腔镜治疗获得成功，出现1例胰瘘，引起腹腔感染，考虑胰周引流管的原因。有2例6个月随诊彩超及CT提示假性胰腺囊肿，行内引流手术。

3 讨论

3.1 急性胰腺炎的早期诊断

急性胰腺炎的临床表现无特异性，在没有饱餐及饮酒等诱因时，急性胰腺炎很难判断，早期血清淀粉酶、尿液淀粉酶检测是最常用方法，血清淀粉酶在发病数小时后开始升高，24 h达高峰，但有很多胰腺炎患者血清淀粉酶不增高，血清脂肪酶检测是比较敏感的指标。腹部的彩超及CT检查很重要，可以明确胆道疾病及胰腺病变程度。本组病例胆源性胰腺炎血清淀粉酶异常增高。

3.2 手术时机的选择

本组病例早期手术前曾有患者出现低血容量性休克，手术前需要快速补液纠正休克后手术。手术中见腹腔大量淡黄色液体证实休克原因为腹腔大量渗出。有学者主张急性重症胰腺炎早期利用微创手术施行“不干扰”胰腺的腹腔内灌洗，积极引流腹腔内血管活性物质和有害的胰源性毒素。腹腔镜手术创伤小，探查范围广，能准确地了解胰腺病变范围，而且腹腔镜下置管准确、冲洗彻底，可充分引流腹腔内炎性介质及胰周坏死组织，有效地减少腹腔内感染、胰腺脓肿及胰漏的发生。伴有胆总管下端梗阻或胆道感染的重症胰腺炎，宜急诊或早期（72 h内）手术。本组23例患者腹部疼痛局限于上腹部，体征无弥漫性腹膜炎表现，明确胆道疾病则急诊或尽早采取手术治疗，胆道减压，解除胰管梗阻，避免急性胰腺炎进一步恶化。急性胰腺炎经非手术治疗，症状不能控制，且出现下列情况时应及时手术：①腹痛及腰背部疼痛持续加剧。②体温升高达38.5℃以上。③腹膜刺激征范围扩大且加重。④B超或CT提示胰腺肿大或坏死，胰周及腹腔大量积液。⑤腹穿有血性腹水。⑥血压在85 mmHg以下，脉搏在120次/min以上，此时，已经出现重症胰腺炎症状及体征，手术风险明显加大，本组有1例患者及家属不同意手术，病情明显加重才手术，术后患者出现肾功能不全。

3.3 充分发挥腹腔镜治疗的优势

腹腔镜技术得到迅猛发展，有条件的医院已经开展腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜肝切除术、D2胃癌根治术等高难度腹腔镜手术，急性胰腺炎应避免开腹手术的重大创伤，采用腹腔镜进行胆道减压、胰周引流手术，创伤小，无腹壁切口（各操作孔放置引流管），对胰腺“零”打击，机体受到手术创伤小，出血少，时间短，避免了常规手术大切口创伤的打击以及由此带来的问题。对胰腺坏死感染患者进行回顾性分析，平均病死率为34%（开放手术病死率为70%，剖腹探查手术附加持续腹腔灌洗为25%，微创手术为11%）。

3.4 重视胰周引流管持续冲洗的作用

SAP早期腹腔大量积液，胰腺和胰周组织坏死伴感染往往需要手术治疗，然而，手术创伤以及由此带给围术期的若干问题又是影响疗效的重要原因，对患者采用腹腔镜灌洗引流治疗可望改善预后。本组病例均进行胰周持续冲洗引流，在急性胰腺炎早期大量渗出期，尚无严重血性腹水时手术，无需切开胰腺被膜，理论是胆道系统已经手术减压及通畅胆总管下段，主胰管排出通畅。

总之，从本组临床经验分析，诊断明确的胆源性胰腺炎患者，争取早期腹腔镜手术，手术方式根据患者具体病情而定，有可能是最简单的胆囊造瘘加胰周引流术。