结构化电子病历系统的设计与实施

摘要：结构化电子病历与HIS、RIS、PACS、LIS等相关系统无缝连接，能够对相关数据进行科学归档，实现管理人员对病历的时限控制及实时监控，方便广大医务人员的查询、共享，进而为医学科研服务；本文从结构化电子病历的数据和业务流程两方面进行了详细分析，阐述了结构化电子病历系统的设计和开发过程。

关键词：结构化；电子病历；病历质控

1系统分析与初步设计

1.1旧病历系统的局限性 医院现行电子病历从2010年开始使用，运行之初，使广大医生能从繁重的纸质病历文档的书写任务中解脱出来从而能把更多的精力投入到医务工作中。然而，随着医院信息化程度的日益提高，非结构化的电子病历已经无法满足医院广大医务工作者及医院管理者的各项科研、统计、分析等工作的需要。

1.2结构化电子病历的可行性及目标分析 结构化电子病历能够与医院现行的HIS、RIS、LIS、PACS等子系统有机集成，直接提取相关的数据、图像信息至病历系统，数据的共享可以最大程度地减少相同内容在不同文书中的重复录入，减轻医务工作人员书写病历时的录入劳动强度。各种复杂而明确的逻辑关系判断可以避免书写过程中出现前后矛盾、不合理诊断等情况的发生。医生在书写病历时，文书的创建时间和完成时间也自动存入数据库的相关表中，从而可以实现病历的时限质控。由于病历的内容都是以数据字段的形式存入各个表中并在各科室之间实现共享，因此有利于科室之间的协同合作，很便于随时查询、统计与分析，也有利于管理部门及时了解和决策，这也为科研教学提供了准确的第一手资料。

1.3数据与数据流的分析 作为医院信息科工作人员，收集整理调研过程中的各项数据并不存在什么困难，数据不全、采集不合理、处理流程不畅或数据分析不合理等问题，在这个过程中都得到了比较好的解决。通过对采集到的原始数据进行去粗存精、去伪存真的质量控制，我们最终获得了本院结构化电子病历系统的基础数据。

本电子病历系统涉及到几十个关系表，由于之前开发医院HIS、LIS、RIS等子系统积累了不少经验，加上事先计划周密，分析得当，我们几天内一气呵成，为后继的数据库设计、系统设计、代码设计等工作打下了很好的基础。

经过系统调研阶段的分析并根据管理科室和临床科室的要求，确定系统的基本功能和工作过程如下。

病历系统从各子系统收集相关数据，提交信息到病案、质控等子系统，管理科室根据各项制度审核，将质量信息反馈到各相关科室，相关科室整改后更正病历中不合规范的内容，管理科室再审核……，如此循环直至病历文书合格。

1.4系统逻辑模型 经过系统调研和分析，根据管理层和临床科室的要求，综合考虑可靠性和灵活性，确定了结构化电子病历系统的目标如下：①规范电子病历书写；②生成病历质控报表；③反馈病历质量；④完成规范的病历文书。

2系统详细设计

2.1系统总体设计

2.1.1系统功能结构设计 主要模块功能如下：①系统设置：主要包括基础资料维护和权限管理。②病历模板：主要包括各类病历文书的词库和基础数据集。③病历管理：包括患者信息及医院各子系统内患者相关信息。④病历质控：包括时限、实时质控及记录查询……。

2.1.2系统配置设计 计算机是结构化电子系统运行过程中贯穿始终的工具，是系统赖以生存的基础，因此合理配置计算机、网络系统可以使系统安全、可靠、高效地运行。

2.1.2.1硬件配置 客户端：PC、打印机，服务器端：HP Proliant DL388Gen8 Intel（R） Xeon（R） CPU E5-2609 64G，其它：打印机、千兆交换机等。

2.1.2.2软件配置 操作系统：①客户端：windows XP或win7；IE8及以上、.net framework 2.0sp2及以上；②服务器端：windows 2008 Server；

2.1.2.3网络配置 在医院现有网络基础构架上，把节点普通交换机升级更新为千兆程控交换机，整个网络采用星型连接拓扑结构。

2.1.3信息代码设计 一套好的代码方案对于系统开发极为重要，可以使数据的设计和维护更简单，使计算机处理事务更高效。以下是结构化电子病历系统中信息代码的一部分。

2.3系统处理设计 经过对结构化电子病历系统大量的分析和优化之后，确定了最后的数据流程和业务流程，合理划分了各个子系统。

所有子系统中，系统设置和病历管理是最关键、最重要的两个子系统。

系统设置包括基础数据维护和权限管理两个功能模块，基础数据维护较为简单，而权限管理则是整个系统中极为重要的一个模块，它的功能和设置决定了整个结构化电子病历系统能否正常运行以及系统的安全状况。这个模块主要包括角色管理、业务配置、编辑器权限、医生上下级关系等。

系统用户角色分为系统管理角色、住院病历书写以及门诊病历组三个角色，每个用户须赋予对应的角色后才能进一步操作；业务配置主要管理结构化电子病历系统与HIS、PACS等系统的接口配置；编辑器权限主要配置用户对各类病历文书的操作权限，如编辑、修改、打印、插图、排版等操作。

病历管理是广大医务人员操作病历的模块，他们可以在这里书写、修改各类病历文书，查看患者医嘱信息、检验信息、检查信息、体温信息以及病历文书的质控信息。

对于用户的业务请求，系统处理过程如下：用户输入正确的用户名和密码登录后，系统先判断用户拥有科室，根据科室拥有的业务权限赋予用户访问对应的功能模块的权限，再根据编辑器权限的设置对用户赋予对病历文书的对应操作权限；用户完成操作退出系统后，系统写入该用户的操作日志。

3系统实施

3.1程序设计与调试 开发工具选择微软的Visual Studio C#；数据库管理系统采用Oracle 12c_x64；程序构架采用浏览器/服务器（B/S）模式。

程序调试包括数据测试、操作测试、模块功能测试等。

3.2人员培训 包括对系统管理人员的培训和医院使用该系统的医务人员的培训。先进行医院全员集中培训，在试运行阶段再对每一个科室的人员进行培训。

3.3系统的试运行与转换 服务器端配置好IIS及访问权限后，在内三科开始试运行，经过15 d的试运行，使用顺利后顺利转换。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局[S].电子病历基本构架与数据标准（试行），2009，12：10-11.

[2]刘鹏.基于Hadoop的结构化电子病历存储检索系统研究与改造[J].中国数字医学，2015，（1）：41-42.

[3]王高仁，曹阳，李民，等.基于信息平台的电子病历质量管理新模式[J].中国数字医学，2014，（4）：109-110.

[4]张林，刘丹红，徐勇勇，等.电子病历受控术语结构与质量的评价[J].中国卫生信息管理 2014，（1）：21-25.编辑/张燕