医疗费用控制与新型农村合作医疗的可持续发展

摘 要 新型农村合作医疗的一个重要特征就是政策支持力度加大,政府投入增加,农民健康保障水平提高,这必将在一定程度上释放农民的医疗需求。由于缺乏对供方、需方和第三方控制机制,医疗机构垄断地位巩固,政府监管措施缺位,农村三级医疗机构追求其业务收入的最大化,导致医疗费用持续上涨,远远超过了农民收入增长的幅度。医疗费用上涨已成为制约我国新型农村合作医疗制度持续健康发展的关键问题。目前,医疗费用控制成为世界难题。控制医疗费用的不合理拉长,不仅可以减轻农民负担,而且对于保障新型农村合作医疗基金安全稳定运行,促进新型农村合作医疗健康持续发展,具有举足轻重的意义。改变这一状况的关键在于要因地制宜、多管齐下、综合协调地控制医疗费用上涨,这样才能保持新型农村合作医疗制度的持续健康发展。

关键词 新型农村合作医疗 费用控制 可持续发展 第三方付费

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.191

医疗费用上涨对农村居民健康的危害和对新型农村合作医疗制度的制约

医疗费用上涨对农村居民健康的危害:健康是文明社会的重要话题,在建设新农村和和谐社会的背景下,农民的健康问题受到社会各界的普遍关注。但自20世纪80年代以来,由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡,使90%左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长,无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民,更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来,相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫,不仅直接危及这些贫困家庭的生活,而且影响中国扶贫战略的效果。农民健康问题,已经成为不容忽视的重大问题。

据对北京市、河南省和重庆市进行的调查,认为看病太贵而不就医的比例无论是在城镇还是农村都占了7成以上。农民看病贵的主要原因是医疗费用的迅速攀升,超过了农民实际平均收入的增长幅度,导致农民医疗费用支付能力不足。虽然农村的医疗费用相对低于城镇水平,但医疗费用的增幅仍大大超过了农民的承受能力。医疗费用的大幅度上升(高于同期农民人均收入增长的1倍以上),给农民看病问题造成了沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民,但其经济风险却相当城镇居民的17～30倍。农民住院一次,意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在解决了缺医少药的矛盾之后,中国农民出现了“看病难、住院贵”问题。70%的农民认为目前医疗费用增长过快,20%明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。在贫困山区,由于无力支付医疗费用,农民患病未就诊的比例有72%,应住院未住院的有89%。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用,成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

医疗费用上涨对新型农村合作医疗制度的制约:新型农村合作医疗制度是保证农民健康的重要制度。但医疗费用的上涨对该制度的发展构成了制约。首先,医疗服务价格的迅速上涨降低了农民对合作医疗的参保意愿。因为医疗服务价格过高,在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下,必使得其医疗保障水平降低。从大病小病的角度来看,人们从合作医疗中都得不到其预期的实惠,必然降低对合作医疗的热情。其次,合作医疗定点诊所更高的费用限制了合作医疗的发展。有些农村地区,新型合作医疗的定点诊所看病费用要远远高出非定点诊所。其原因一方面是因为定点诊所要将医务人员的人工成本计算在医疗收费之中,另一方面则是因为定点诊所的药品来源渠道比非定点诊所复杂,药品在中间环节的加价更多,而非定点的私人诊所的药品主要来自药品批发市场,因而销售也就更便宜。虽然这种药品的质量得不到保证,但是农村老年人认为至少可以省钱,只要没有出现问题,能够治小病就可以了。

控制我国卫生费用不合理上涨的政策建议

供方:医疗机构的控制措施:在医疗服务过程中,医疗机构处于主动一方,使得供方――定点医疗机构的费用控制成为重点。①合理组合支付方式。常见的支付方式有按项目支付、按服务量支付、按病种支付、按人头支付和总额预算等,控费效果按序逐步增强。新型农村农村医疗现行的支付方式多是按服务项目报销,这一方式易使供方诱导需求,而新型农村合作医疗及经办机构只能进行事后偿付,难以有效控制费用上涨。各种支付方式各有利弊和适用条件,要根据情况合理组合,抵消某种方式的负面效应,保留其优点,有效控制医疗费用的不合理增长。②完善基本用药目录和基本诊疗项目目录。首先,要进一步完善合作医疗基本用药目录,并规定目录外用药的比例;加强对药品与诊疗项目的使用监测与经济学评价,使原则性的政策要求进一步转化为具体操作办法。其次,应随着诊疗服务项目价格的逐步规范,完善合作医疗本诊疗项目目录;鉴于诊疗服务项目价格规范以后,一次性医用材料的支付问题仍难以解决,应尝试制定合作医疗一次性基本医用材料目录。③药品集中统一采购、配送。应统一由财政、合作医疗经办机构等部门牵头,对合作医疗药品实行统一招标,按药品一定的利润核定统一的药品价格,对合作医疗基本药品零售价格进行控制,从源头上减少医疗费用的支出。有条件的地方,可由卫生院统一进药并统一发放。④健全医院内部管理制度,加强内部审查。一是做好住院病人住院费用的预结算工作,推行“一日清单”制度,对费用较高的病例进行实时监控,及时提醒临床一线医生有效控制费用;二是规定医师处方药品的财务指标,控制药品处方量,超过预算部分由医生共同承担;三是:建立护士长收费负责制,强化科室收费管理工作,严禁凭空收费、多收费、分解收费、擅自增设收费项目、擅自提高收费标准等;四是完善医疗检查制度,取消套餐式检查,严禁重复检查。⑤建立科学合理的医院分配制度。对于医生收入可考虑建立一个动态薪酬体系,实行“薪金加奖励津贴”制。薪金制切断了医生收入与服务提供量的关系,指导供方诱导需求降低到最低限度。考虑到因此可能抑制医生工作的积极性,则可把奖励津贴作为其收入的一部分。获得奖励津贴的等级可由患者、合作医疗管理人员及医院三方按各项工作指标评议定级,从而防止医生提供过度医疗或开大处方、人情方等加大费用和浪费资源的行为。⑥加强双向逐级转诊制度。通过适当调整不同级别医疗机构费用补助的起付线、补助比例和建立严格的转诊审批制度等,利用经济杠杆的调控作用,引导病人合理分流。门诊大部分应集中在村和乡级医疗机构,住院大部分应集中在乡和县级医疗卫生机构;对于下级医疗机构由于条件和技术原因不能解决和处理的疾病才向上级医疗机构转诊,对于处在恢复期的急性病人和慢性病患者及时转向下级医疗机构,从而实现卫生资源的合理利用,减轻参合农民的费用负担。⑦加强对定点医疗机构的监督考核。充分利用信息管理系统,健全合作医疗费用支出监测体系,实行动态考核。

需方:①加强宣传,明确参合人员的权利和义务。进一步加大宣传力度,让全体参合人员了解新型农村合作医疗政策和就医的各项规定。同时,要让参合人员明确其享有在生病时能够得到基本医疗服务的权利,并承担参合缴费与遵守各项规定的义务。②引导正确消费,避免盲目利用。可以通过调整起付线、共付比例、封顶线以及健全转诊制度等,引导参合农民合理就医,更多地利用基层卫生资源和基本医疗服务,避免盲目选择医疗机构和过度利用。③规范就医流程,严格报销手续。医疗机构在参合农民就医时要认真查验合作医疗证,避免一证多用、骗取合作医疗基金的现象发生;经办机构在参合农民报销时要严格报销手续和步骤,加强审核和登记制度。④加大对违规就医行为的查处力度。对参合人员将合作医疗证转借他人使用,或恶意骗取新型农村合作医疗基金的违规行为,视情节轻重,给予批评教育、暂停享受参合待遇、罚款、追究刑事责任等相应的处理。通过从严查处,强化就医管理,促使参合人员规范就医。

第三方:管理及经办机构的控制措施:①努力提高管理水平。一是新型农村合作医疗管理人员要引入竞争机制,公开招聘,择优录取,能上能下。二是采取集中培训与个人自学相结合,不断提高现有管理队伍的政策法规水平、医学基础知识和管理能力,不断增强工作人员的事业心、责任心。三是实行奖惩激励机制,增强学习的自觉性,以适应发展新型农村合作医疗的迫切需要。②加强检查审核。一要鉴别享受补偿的患者的身份,防止冒名顶替或者恶意套取合作医疗基金;二要检查审核是否存在医疗机构过度提供医疗服务、患者要求过度利用医疗服务的现象;三要注意相关制度的可行性、简便性以及落实兑现情况的监督与管理。

推行农村医疗保障制度:从以前的旧农村医疗合作制度到目前正在全国各地进行试点的新型农村医疗合作制度,从本质看,新旧两种制度比较起来,除新制度中增加一条“政府承诺补助10元”的条款外,几乎再也看不出什么“创新之处”。其典型做法是先试点后推行,变迁动机来自地方政府和微观主体对潜在利益的追求,“尽管这种农村医疗保障制度变迁模式具有自动稳定和降低决策失误率的功能,但其缺点也是致命的,改革难以彻底,核心制度难突破,且改革主体容易出现位移”这是我国农村医疗保障制度历经几起几落主要原因。由此看来,摆脱对旧有农村合作医疗制度的“路径依赖”,实行真正意义上的农村医疗保障制度创新势在必行。一是大力发展农村经济,保证新型农村合作医疗制度的可操作性;二是因地制宜,实施不同模式的新型农村合作医疗保险制度;三是建立健全、稳定科学的筹资机制;四是建立大病统筹基金,增强抗风险能力;五是确立政府在新型农村合作医疗中起指导作用;六是充分保障农民在制度正常运行中的主体地位。

尚须研究的问题

合作医疗的筹资:在许多地方对农民参合补贴资金都相当困难的情况下,要解决合作医疗组织和运转费用就更加困难了。虽然国务院和许多学者建议多方筹资,发挥社会对农村合作医疗的支持,但是怎样调动社会各方面支持合作医疗的积极性至今还没有一些合理的举措。

合作医疗的成本分析和控制:任何一项制度的推行都是需要成本的,都需要对成本进行控制、以最小的成本取得最大的收益。对于新农合来说,就是要以最小的投入给农民带来最大的经济和健康方面的受益。在我国目前经济合作医疗的成本分析和控制就显得更为重要和迫切。

农村合作医疗向全国统一的医疗保障的过渡:在农村建立合作医疗并不是保障农民健康的最终目标和解决方案,它只是向全国统一的医疗保障发展的一种过渡形式。合作医疗建立和巩固后,如何向全国统一的医疗保障过渡就是一个无法回避的问题。在这方面还未引起学界和政府的重视,更缺乏研究。

参考文献

1 吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展.人民网.

2 吴君槐.医疗保险费用控制研究与新型农村合作医疗的发展.科技信息,2004,(10):42.

3 刘苓玲.我国老年医疗保障的现状与对策研究.2007年中国人力资源管理教学与实践研究会第八届年会论文集,2007,8:4.