城镇职工大额补充医疗险实施意见

一、职工大额医疗费用，是指参加城镇职工基本医疗保险的参保人员因患病住院，所发生的医疗保险费用超过统筹基本年最高支付限额（2万元）以上的费用。

二、凡参加城镇职工基本医疗保险的单位及个人均作为参加城镇职工大额医疗保险的对象。

三、大额医疗保险基金筹集按参保职工（包括退休人员）每人每年100元缴费。县直及县属差额拨款单位参保人员分财政、个人各负担50元筹集，个人缴纳的50元由县财政在每年发一月份工资时统一一次性扣除。省市驻宕单位参保人员分单位、个人各50元筹集，由参保单位于每年第一季度一次性按标准向地税部门缴纳。

四、大额医疗保险实行二次投保，与中国人寿保险股份有限公司县支公司签定服务合同，将全县大额住院费用进行商业结算。大额住院参保患者住院费用在我局按规定基本医疗保险支付年最高2万元后，剩余住院费用移交人寿保险公司按累进方式计算赔付，比例为基本医疗保险支付后2万元以上4万元（含）以下85%报销；4万元以上8万元（含）以下90%报销；8万元以上95%报销；年最高支付限额15万元。

五、大额医疗费用必须符合《省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》中规定的报销项目（含全部支付和部分支付费用的项目）

六、大额医疗保险基金的支付范围：

（1）正常住院发生的大额医疗费用；

（2）急、烈性传染病期间发生的大额医疗费用。

七、有下列情况之一的大额医疗保险基金不予报销大额医疗费用：

（1）不属于《省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围》中的药品、诊疗项目、服务设施范围；

（2）因违法犯罪或酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

（3）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

（4）与诊治无关的药品、滋补保健品、诊疗器件；

（5）没有加盖定点医疗机构收费专用章和涂改后的住院发票。

八、大额医疗保险基金仅用于支付参加大额医疗保险的参保职工超过基本医疗保险年最高支付线以上的医疗费用，基金单独核算，专款专用，不与基本医疗保险基金互相透支。

九、修订后的本办法自年6月1日起执行，由县劳动和社会保障局及中国人寿保险股份有限公司县支公司负责解释。原宕政办发[]125号文件不再执行。