老年急性下肢深静脉血栓形成的股动脉穿刺溶栓治疗

作者：闫雷 唐德生 李艳萍 张建国 【关键词】 急性下肢静脉血栓形成；动脉插管；溶栓

下肢深静脉血栓形成（DVT）以年老多病、长期卧床者多见。本文将我院2004年1月～2007年1月57例老年下肢DVT的临床资料进行总结，探讨老年下肢DVT的治疗方案。

1 临床资料

1?1 一般资料

动脉溶栓组37例，男22例、女15例；年龄62～85岁，平均71?2岁，均为单侧肢体患病；其中左侧31例、右侧6例，中心型4例、周围型12例、混合型21例；病程≤1 w 26例、≤3 d 7例、≤1 d 8例。静脉溶栓组20例，男14例、女6例；年龄59～76岁，平均67?2岁，均为单侧肢体患病；其中左侧16例、右侧4例，中心型5例、周围型9例、混合型6例；病程≤1 w 12例、≤3 d 4例、≤1 d 4例。

所有病例发病时均有典型临床表现，患肢凹陷性水肿、增粗、疼痛，直立或行走时加重，皮温升高。其中动脉溶栓组19例Homans征阳性，静脉溶栓组中7例Homans征阳性。

1?2 方法

动脉溶栓组采用经患肢对侧股动脉穿刺插入4F Cobra导管，导丝引导下将导管置于患侧髂、股动脉内，留置导管5～7 d，使用输液泵快速注入尿激酶30～50万IU稀释液100 ml，再将肝素6 250～12 500 IU 稀释液500 ml均匀维持泵入，每日1次；保留导管期间，抬高患肢30°，避免用力捏揉患肢，并常规应用抗生素预防感染；拟拔除导管前2 d，口服华法林5 mg/d，首次剂量加倍；拔除动脉导管后，穿刺点压迫止血15 min后加压包扎，此后长期服用华法林，并根据凝血功能调整用量2～10 mg/d。

静脉溶栓组采用踝部关节结扎浅静脉，通过足背静脉进行深静脉溶栓，尿激酶、肝素及华法林用药剂量于动脉溶栓组相同。

1?3 疗效评价

根据临床症状、体症、下肢深静脉多普勒及静脉造影情况综合分析，将治疗效果分为三级。一级无效，治疗前后无明显改变；二级有效，患肢疼痛、肿胀基本消失，长时间站立或行走后仍轻度肿胀，多普勒及静脉造影显示深静脉部分通畅；三级显效，患肢症状体症完全消失，多普勒及静脉造影显示深静脉基本通畅。

1?4 检测指标及停药指征

治疗开始前及治疗过程中动态监测凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT），并维持APTT在正常值的1?5～2?5倍范围内，国际标准化比值维持在2?5左右。

出现以下情况应停止治疗：肉眼血尿、牙龈出血等出血征象；INR＞3?0；连续治疗3 d无效者；患肢肿胀消退，复查证实血栓完全溶解。

1?5 统计学方法

本实验数据采用x±s表示，采用方差分析、t检验。

2 结果

本组57例患者患肢肿胀、疼痛均于治疗后1～3 d内不同程度减轻，多普勒及造影显示深静脉不同程度再通。按前述评价疗效的分级标准对两组资料进行评估（表1）。有效与显效之和为总有效率。动脉溶栓组总有效率明显优于静脉溶栓组（表1）。表1 两组疗效比较（略）

动脉溶栓组19例Homans征阳性患者中15例症状消失（78?95%），静脉溶栓组中7例Homans征阳性患者中2例症状消失（28?57%），动脉溶栓组明显优于静脉溶栓组。提示经动脉溶栓对小腿肌肉静脉丛血栓的疗效明显优于静脉溶栓法。根据两组病人治疗前后的患侧、健侧肢体周径差的比较，动脉溶栓组效果明显优于静脉溶栓组（见表2）。表2　两组治疗前后患、健侧肢体周径差比较(略)

本组57例患者无肺动脉栓塞等严重并发症发生。静脉溶栓组1例因肝素用量过大引起肉眼血尿，停药后肉眼血尿消失。

3 讨论

下肢DVT的治疗方法虽然很多，但疗效欠佳，治疗后易留下血栓形成后遗症。Greefield等〔1〕认为，若本病未经治疗，90%将演变成血栓形成后综合征。由于老年人多合并多种心脑血管疾病，手术禁忌证较多，不能够经受手术取栓的打击，临床上以溶栓保守治疗为主，以期待提高病人的生存质量。下肢DVT的传统治疗方法是全身溶栓〔2〕，但全身溶栓易造成多种出血性疾病而危及生命。本文静脉溶栓组选用踝部关节结扎浅静脉是通过足背静脉进行深静脉溶栓。但由于患肢肿胀很难找到可供穿刺的表浅静脉，即使穿刺顺利，由于主要回流途径受阻，则在近心端深静脉处很难达到有效的血药浓度，而动脉保留导管溶栓解决了此类患者的静脉入路问题，同时又增加了溶栓剂回流至近心端血栓处的途径。动脉保留导管属顺行性溶栓，可以有效地保护静脉瓣膜功能，降低后遗症的发病机率，而静脉瓣膜功能是否保护好是决定患者栓塞后综合征（慢性深静脉瓣膜功能不全）发生机率高低的关键因素〔3，4〕。

小腿肌肉静脉丛是下肢血流最缓慢的部位，也是血栓的好发部位之一。Homans征阳性病例提示小腿肌肉静脉丛有血栓形成〔5〕。经动脉注入溶栓剂时可以使溶栓剂均匀到达各深浅静脉，保证小腿肌肉静脉丛及股深静脉、髂内静脉附属支有足够的溶栓剂到达〔6，7〕。本文结果证实了上述观点。DVT患者治疗前后肢体周径差表明了肢体静脉回流的恢复程度以及治疗后患肢静脉回流的代偿能力。本文结果证实了经动脉溶栓效果明显优于静脉溶栓，对老年下肢DVT患者治疗后缓解肢体肿胀疼痛效果显著。本法操作简单，恢复快，应是治疗老年人下肢DVT的首选方法。

【参考文献】

1 Greenfield LJ，Michana BA?Twenty?year experience with the Greenfield veva caval filter〔J〕?Surgology，1988;104:706?7?

2 Tsai FY?Abrrant placement of a Kimray? Greenfield filter in the right atrium percuraneous retrieval〔J〕?Radiology，1998;167：423?

3 Semba CP，Dake MD?Lliofemoral deep venous thrombosis：aggressive therapy with catheter directed thrombolysis〔J〕?Radiology,1994;191(2):487?94?

4 Mewissen MW，Seabrook GR，Meissner MH,et al?Catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis：report of a national multicenter registry〔J〕?Radiology，1999；211(1):39?49?

5 王玉琦，叶建荣?血管外科治疗学〔M〕?上海：上海科学技术出版社，2003：219?220?

6 顾建平，范春瑛，何旭，等?下肢深静脉血栓形成的综合性介入治疗〔J〕?介入放射学杂志，2000；9（4）：206?9?

7 刘泽霖，贺石林，李家增?血栓性疾病的诊断和治疗〔M〕北京：人民卫生出版社，2000：340?41