影响悬雍垂腭咽成形术疗效的因素分析

【关键词】 悬雍垂腭

悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的主要手术方法，因经典手术易发生腭咽关闭不全等并发症，近几年对其进行改良，采用完全保留悬雍垂的腭咽成形术可避免此并发症的发生［1］。虽然导致OSAHS的主要阻塞部位在腭咽部及口咽部，多数适于行UPPP手术，但本手术因受呼吸道其他部位阻塞的影响，其客观疗效文献中报道参差不齐，一般为50%～78%［2，3］。现报告我院耳鼻咽喉科27例OSAHS患者行UPPP手术的疗效并对其影响因素进行探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2003年8月～2004年9月我科对确诊为OSAHS患者27例行保留悬雍垂的UPPP手术，男25例，女2例，年龄20～58岁，平均39岁。按国人身长与体重计算超出20%为肥胖，有13例肥胖者，占48%。27例患者均经过多导睡眠监测(polys-omnography,PSG)符合OSAHS诊断(每晚睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数≥5次/h［4］)。27例患者的主要临床表现为睡眠中鼾声响亮，其中伴有白天嗜睡、头晕、头痛者22例；伴失眠、记忆力下降者20例；伴高血压14例。咽部体征均见咽腔狭小、软腭松弛下垂、悬雍垂或咽侧索肥大，有16例伴有扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肥大，鼻腔检查发现鼻中隔不同程度偏曲伴下鼻甲肥大者12例，13例肥胖患者有不同程度舌体肥厚或舌扁桃体增生造成后气道间隙变小，其中，4例严重者术前行纤维喉镜检查，估计后气道间隙＜8mm(正常均值为11mm)。

12 手术方法 (1)27例OSAHS患者中11例经口插管全身麻醉下手术，16例在局麻下手术。麻醉成功后，用剥离法行扁桃体切除及两咽侧松弛黏膜的部分切除术以扩大口咽腔有效通气截面积。(2)切开软腭黏膜后钝性分离、切除黏膜下腭帆间隙多余脂肪组织，保留腭帆张肌与腭帆提肌；沿悬雍垂两侧切开软腭面黏膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分黏膜。(3)完整保留悬雍垂黏膜及肌肉，充分止血后将软腭咽面及咽腭弓黏膜前拉与软腭口腔面及舌腭弓黏膜缝合，以提高咽部组织张力，扩大咽腔，缝合时与扁桃体窝肌层一起缝合以消除扁桃体窝死腔。(4)于悬雍垂根部前约0.5cm软腭处做一横行梭形黏膜切口，长约1.5cm，去除梭形黏膜及黏膜下脂肪组织，勿伤及悬雍垂肌及腭帆肌，然后切口对位缝合以使软腭缩短前移扩大咽腔前后径。(5)此手术注意事项：①伴有高血压的患者术前先将血压降至正常，以免术中出血过多。②局麻手术者，术前避免用镇静药物。③勿损伤咽后壁而导致鼻咽狭窄或闭锁。④黏膜对端要整齐，缝合后使咽后壁皱褶消失，以尽量增加咽腔有效通气面积。⑤术后常规用类固醇激素3天、抗生素1周。

2 结果

依据杭州会议疗效评定标准［4］，27例患者随访6个月～1年，治愈9例(打鼾、呼吸暂停和白天嗜睡等症状基本消失，PSG呼吸暂停低通气指数＜5次/h，血氧饱和度＞90%)，显效9例(症状明显减轻，呼吸暂停低通气指数降低≥50%)，有效5例(症状减轻，呼吸暂停低通气指数降低≥25%)，无效4例(症状无明显变化，呼吸暂停低通气指数降低＜25%)。27例患者总有效率85.2%。治愈和显效患者术前检查阻塞部位均在腭咽部及口咽部，以软腭松弛、悬雍垂肥大或扁桃体肥大为主；有效的患者多伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大及患者肥胖致口咽黏膜过度肥厚而使咽腔狭小者；无效患者均为经纤维喉镜检查下咽气道间隙明显狭窄者。全部病例均未出现鼻咽腔缩窄、进食反流或开放性鼻音等并发症，有部分患者有咽干症状。

3 讨论

UPPP手术治疗OSAHS目的是增加软腭、扁桃体窝与咽后壁间的间隙，减少上呼吸道的阻力，而OSAHS的发病机制是多因素的，其病变部位可在鼻腔、软腭、咽喉和舌根部，以腭咽部为主。因此，手术疗效与选择患者是否恰当是导致国内报道疗效参差不齐的主要因素。

适宜于UPPP手术指征为：(1)OSAHS患者阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭上、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长，扁桃体肥大或伴有其他气道平面狭窄而以口咽部狭窄为主者。重度OSAHS患者术前行正压通气治疗或气管切开术，病情改善后可手术。(2)单纯鼾症、上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞。本文9例治愈和9例显效者术前检查证实气道阻塞部位在口咽部。

OSAHS患者同时伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大、腺样体肥大、舌体肥大、小下颌或颌后缩畸形等将影响UPPP的治疗效果。本文中5例有效者均合并较重的鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大，这提醒我们对以上病变应先行处理，视症状是否改善再决定二期手术，这样既可使UPPP疗效提高，又可使二期手术更为安全。

UPPP手术无效者的主要因素是下咽阻塞较重，对估计有下咽阻塞者，其简单方法可用间接喉镜检查，如能看到声带，下咽一般阻塞不重，看不到声带或仅看到声带的后1/3，说明有下咽阻塞。本文4例无效者术前曾行纤维喉镜检查下咽情况，让患者捏鼻吸气时，下咽壁塌陷阻塞喉入口处。舌根或会厌肥厚、过度肥胖者下咽黏膜明显肥厚而导致高度狭窄。

综合分析本组27例患者行UPPP手术疗效，笔者认为术前明确OSAHS患者的咽部阻塞部位对估计术后疗效有重要临床指导意义。单纯腭咽部阻塞或伴扁桃体肥大者是UPPP最佳手术适应证且疗效显著，而伴有鼻腔狭窄因素者应前期先行处理，然后再行UPPP手术可使疗效提高。下咽阻塞严重者不宜单纯行UPPP手术治疗，可选正压通气(continuons positive airway pressare,CPAP)治疗，或先行以扩大舌根后气道间隙为目的的手术，如舌根激光切除术、舌根舌骨固缩术、舌骨前移术、下颌骨前移术等。对过度肥胖者应配合减肥治疗。

【参考文献】

1 韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：217-218.

2 王又孚，庞桂芝，顾瑞金.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8：315.

3 师秀珍，张宝泉，张连山，等.腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：173.

4 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.