浅谈高血压诊治中的若干问题

高血压是古今世界上流行最广泛的疾病，同时又是危害人类健康和对社会经济发展带来极为不利影响的主要常见多发病，人们称之为“无声杀手”。在卫生部“广泛地动员人民群众积极开展高血压防治”的号召启示下，我们浅谈高血压诊治中的若干问题，以示参与。

高血压诊断

1、新的高血压诊断标准

中央卫生部、原中国高血压联盟1998年10月组织编写的新高血压诊断标准是理想血压水平

正常血压

正常高值130―139／85―89mmHg

1级高血压(“轻度”)14090―99mmHg

亚组：临界高血压14090―94mmHg

2级高血压(“中度”)160100―109mmHg

3级高血压(“重度”)≥180／110mmHg

单纯收缩期高血压≥140mmHg其中140―149mmHg为临界收缩期高血压。如收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的类别。既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg亦应诊断为高血压，但笔者认为在诊断中注明“治疗中”为妥。并按病人的血管疾病的危险因素，靶器官损害的相关临床疾病，做到危险因素的评估危、中危、高危、很高危。

2、高血压诊断的确定

高血压是一个危害极大，但自知率较低的病，尤其农村病人，有的人因高血压并发症住院，自己还不知道有高血压。由此提示要想早期发现诊断高血压，必须进行有领导、有组织、有计划的规范化普查。

3、高血压鉴别诊断

一旦确定为高血压(不同日，多次测血压)，就进行有关辅助检查，以确定是高血压病还是继发性高血压。

4、高血压病的治疗

高血压病一旦确诊就应进行治疗，心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至“正常”或“理想”水平。必须进行非药物疗法(基础疗法)与药物治疗的长期维持治疗。而且要尽最大限度的避免和减少并发症，降低病残率和病死率，提高生活质量，延长寿命。

1、注意事项

1.1告之病人有关高血压的防治知识，解除病人心理负担。

1.2要在全面分析基础上从发病机制着手，以提高生活质量，延长寿命为主要目标，个体化确定治疗方案，实施后视情调整，长期坚持。

1.3均衡考虑血压高的危险与降压治疗的风险．确定降低最佳目标，以防发生与降压相关的新并发症。

1.4基础疗法与药物治疗并重，逆转或避免血管、心脏重构与兼顾二、三级预防。

1.5依不同年龄、性别和个体情况正确选药用药，以预防首剂综合症、降压综合症、心理和精神障碍、减退等。

1.6不要勤换、突停用药，以免影响疗效或发生停药综合症。

2、高血压非药物治疗

2.1减重：建议体重指数(BMI，kg／m2)应控制在24以下，减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪，并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如此不仅可使血压下降，并伴有血浆容量和心输出量减少，心率减慢，血尿素、血脂，血糖降低，也可减少用药。

2.2采用合理膳食，减少钠盐，WHO建议每人每日不超过6g，减少烹调用盐及食盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品，减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，注意补充钾和钙，多吃蔬菜和水果，研究证明增加蔬菜和水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。

2.3戒烟限酒。虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性，并增加降药物的剂量，且可增加冠心病患病率和卒死危险。饮酒可导致顽固性高血压和脑卒中发率升高，应严格控制酒量或不饮酒。

2.4减轻精神压力，保持平衡心理。养成健康的生活方式；工作、生活安排适度，劳逸结合，睡眠充足，情结乐观。

3、高血压病药物治疗

3.1降压药物治疗原则

3.1.1采用最小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据患者年龄和反应逐步递增剂量，以获得最佳疗效。

3.1.2为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药且有24小时持续降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，即给药后24小时仍保持50％以上的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。

3.1.3为了使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。

3.2降压药物种类

当前用于降压的药物主要有六类。即利尿药、β―阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)，钙拮抗剂、α―阻滞剂和血管紧张素，，受体拮抗剂。

3.3选用降压药应注意的问题

降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。

3.3.1利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或发心力衰竭。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪12.5mg，每日1―2次，吲哒帕胺1.25―2.5mg，每日1次。呋噻米仅用于并发肾功能衰竭时。

3.3.2β―阻滞剂β―阻滞剂主要用于轻中高血压，尤其在静息时心率较快(>80次／分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(metoprol01)50mg，每日1―2次；阿替洛尔(aterol01)25mg，每日1―2次；比索洛尔(bisprol01)2.5―5mg，每日1次；倍他洛尔(betarol01)5―10mg，每日一次。β一阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。

3.3.3钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或全并稳定型心绞痛时，心脏传导阻滞和尽力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平(felodipine)缓释片5―10mg，每日

1次；硝苯地平(rifedipine)控释片30m9，每日1次；氨氯地平(amlodipine)5―10mg，每日1次；拉西地平(Iacidipine)4―6mg，每日1次；维拉帕米(verapamil)缓释片120―240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或民群地平普通片10mg，每日2―3次。慎用硝苯地平速效胶囊。

3.3.4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)ACEI主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全，肾脏损害有蛋白质的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>250mmol／L或3mg／dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利(captopine)12.5―25mg，每日2―3次；依那普利(enalpril)10―20mg，每日1―2次；培哚普利(perindopril)4―8mg，每日1次；西拉普利(引lazapril)2.5―5mg，每日1次；苯那普利(benazeprll)10―20mg，每日1次；雷米普利(ramlprll)2.5―5mg，每日1次；赖诺普利(1isinopril)20―40mg，每日1次。

3.3.5血管紧张素，，受体拮抗剂 血管紧张II受体(ATl)拮抗剂，例如氯沙坦(10sartan)50―100mg，每日1次，缬沙坦(valsartan)80―160mg，每日1次，适用和禁用对象与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

3.3.6 α受体阻滞剂 以哌唑嗪为代表的。受体阻滞剂药能选择性地阻滞。受体，扩张小动脉降低血压，减轻心脏的后负荷，而对。受体的作用较小，不增加心率。适用于轻、中、重度高血压及肾性高血压患者。对血脂代谢有良好的作用，故对高血压合并高血脂、糖尿病及冠心病者尤为适用，对痛风患者慎用。肝病患者宜减量。开始剂量为0.5―1mg，每日2―3次，然后可逐渐加量，一般治疗量为1.5―10mg／日。

4、高血压病治疗效果不佳的可能原因

经过基础治疗和药物治疗一个月疗效差，但病人无不良反应时，经过调整治疗方案继续治疗一个月后，疗效还差者要进一步找出原因，这种所谓顽固性高血压的可能原因如下：

4.1病人不遵守医嘱，未按规定坚持治疗。

4.2缺乏运动，体重增加，不良习惯未戒；盐摄入过量或利尿不足。

4.3过于担心，精神紧张。

4.4药物剂量不足或用过期质量差或用了假药。

4.5并用其它药物影响。

4.6肾功能不全进行性肾损害。

4.7恶性高血压或急进型高血压。

4.8诊断不准确，如肾血管性高血压，隐匿性慢性肾炎，中央型大动脉炎等继发性高血压等被误诊。

参考文献：

《中国高血压防治指南》，中央卫生部、原中国高血压联盟组织编写1999.10