小儿急性阑尾炎55例误诊分析

[摘要]目的　探讨小儿急性阑尾炎诊断及误诊原因，降低小儿阑尾炎误诊率，提高治愈率。方法　笔者对我院2001年1月至2008年2月小儿急性阑尾炎55例误诊情况进行回顾性分析。结果　术前诊断为其他疾病术后诊断为阑尾炎49例，术前诊断为阑尾炎术后证实为其他疾病6例。结论　对小儿急性阑尾炎的临床症状特点缺乏足够的认识，腹部体征掌握不准确及过多依赖辅助检查是误诊的主要原因。

[关键词]小儿阑尾炎　误诊　防范

[中图分类号]R726.1

[文献标识码]B

[文章编号]1009―6019―(2010)―08―13―02

急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一，病情急，穿孔早，一旦穿孔即可造成弥漫性腹膜炎。其临床表现年龄越小越不典型，误诊率高。急性阑尾炎的症状变化多端，对于临床症状和体征不典型的患儿极易造成误诊和漏诊。笔者对我院2001年1月至2008年2月收治的小儿急性阑尾炎55例回顾性分析，现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　本组55例患儿，男41例，女14例。年龄10个月至3岁4例，3～6岁23例，12～14岁28例。误诊42例，漏诊13例。误诊时间24小时37例，32小时7例，42小时8例，72小时3例。

1.2　临床表现　55例患儿有不同程度腹部不适或腹痛。28例有发热，5例有恶心、呕吐，7例有恶心呕吐腹泻，12例有腹泻，3例有右下腹压痛肌紧张。血常规：白细胞15×109/L 20例，20×109/L15例，中性粒细胞8×109/L 20例，大便常规见白细胞6例，红细胞6例。术前35例进行B超检查。最常见的误诊是急性胃肠炎。

2　结果

术前诊断为其他疾病术后诊断为阑尾炎49例。术前诊断为急性胃炎5例、急性胃肠炎10例、急性肠炎6例、上呼吸系统感染2例、肺炎1例、肠痉挛4例、肠蛔虫症5例、肠系膜淋巴结炎3例、原性腹膜炎5例、不完全梗阻5例、过敏性紫癜3例。以上病例入院后临床观察，均因腹痛加重，腹部有固定压痛点并经手术证实为阑尾炎，术前诊断为阑尾炎术后诊断为其他疾病6例，右下腹包块2例，美克尔憩室2例，肠系膜淋巴结炎1例，伤寒肠穿孔1例。

3　讨论

3.1　误诊原因

小儿急性阑尾炎是儿童期最常见的需紧急行腹部手术的疾病。但由于阑尾炎与其他常见病因引起的腹痛较难鉴别，加之病情往往比成人重，故诊断较困难，如得不到正确诊断和及时治疗，极易导致穿孔。文献报道穿孔率可达30％～60％。1～4岁儿童，穿孔危险最高达70％～75％。常见误诊原因有：1)病史询问不详。小儿不能自述病史也不能详细表达自我的感觉，其父母也仅能提供一般病史，造成主要症状被忽略。2)对小儿急性阑尾炎的临床症状缺乏足够的认识。腹痛是小儿阑尾炎最常见的症状，学龄期儿童有典型的转移性右下腹疼痛，而学龄前期儿童腹痛多无转移性右下腹疼痛，而始终位于右下腹痛的部位，甚至不能表达腹痛的特征和定位。当腹痛表现不典型，早期感染中毒症状不明显时极易误诊为肠蛔虫症或肠痉挛、胃肠炎。3)对小儿腹部解剖知识掌握不够。由于小儿腹直肌薄弱，故肌紧张现象多不明显。直肠位置较高或移动度大，故不易产生典型的麦氏征。小儿大网膜发育尚不健全，故阑尾炎扩散迅速，易导致严重的腹膜炎，而在腹部触诊时，不易明确腹痛的部位而造成误诊。4)体格检查不详细。5岁以下儿童多表现为哭闹不安，检查时较难准确表达腹痛的部位，医生难以确定是否有肌紧张和固定压痛点。对疑似病例在短时间内多位医生反复腹部检查造成患儿恐惧心理，难以获得患儿的信任和合作，也使得诊断有一定困难。6)过分依赖辅助检查。小儿急性阑尾炎外周白细胞总数常增多，中性粒细胞正常0.85以上。B超检查在阑尾炎诊断上提供了可靠的依据，文献报道，超声诊断符合率为临床症状和体征考虑为阑尾炎，B超检查不支持阑尾炎诊断时仍不能排除阑尾炎诊断。

3.2　防范措施

症状和体征不典型的小儿阑尾炎误诊率较高。临床医师必须认真了解病情，细致进行体格检查，密切追踪病情的演变。同时必须熟悉小儿发育不健全的生理特点和容易出现的一些不典型症状体征，掌握小儿腹部检查的技巧.不要过分强调转移性右下腹疼痛病史造成较多阑尾炎的误诊。值得注意的是：1)经反复对比摸腹，右下腹固定压痛即应考虑急性阑尾炎。若无诊断为其他疾病的证据，经过短时间积极观察腹痛不能缓解，应及时手术。如果术中发现阑尾炎症状程度与临床体征不符合，应探查末端回肠100cm以上及肠系膜、盆腔等情况。2)排除患儿不合作因素，由同1名有经验的医生全程参与系统观察和仔细体检以获得更具可比性的结果。3)腹部B超检查有助于阑尾炎的诊断，并能及时发现其他引起腹痛的原因。即使B超为阴性结果，对患儿仍需积极观察，临床有直接证据证明为其他疾病除外。血常规、腹腔穿刺等检查只能作为辅助，临床诊断、手术指征主要还是靠仔细的腹部检查。4)经严密观察程序仍不能排除阑尾炎者应适当放宽手术指征，减少阑尾穿孔及严重并发症的发生率。5)腹腔感染渗出液多者考虑做右腹直肌纵切口，便于腹腔清洗减少腹腔残余脓肿的发生。

4　参考文献

[1]周界志.小儿阑尾炎误诊31例分析[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(2)：151

[2]王继山，陈俭红.实用小儿胃肠病学[M].北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1997：463