中期妊娠引产后胎盘滞留32例治疗与护理体会

摘要：目的 探索引产后胎盘滞留患者的治疗与护理方法。方法 回顾性分析依沙吖啶中期妊娠引产后胎盘滞留32例患者的病例资料。结果 32例患者中胎盘粘连12例，胎盘完全剥离而滞留8例，胎盘嵌顿7例，胎盘部分残留5例，经治疗和精心护理，均痊愈出站。结论 正确治疗和精心护理，是确保胎盘滞留患者疗效的关键环节。

关键词：引产；胎盘滞留；治疗；护理；预防

胎盘滞留指胎儿娩出后，胎盘应在15min内排出体外，若30min仍不能排出，影响胎盘剥离面血窦的关闭，导致产后出血[1]。近年来，由于剖宫产率的升高和计划生育手术宫腔操作增多，成为胎盘滞留发生率升高的主要原因。依沙吖啶引产临床上是一种安全有效的方法，引产后出血者主要由于胎盘滞留或部分残留所引起[2]。本文回顾性总结分析中期妊娠引产后发生胎盘滞留32例病历资料，探讨胎盘滞留的治疗护理方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年～2013年本站在实施中期妊娠引产后发生胎盘滞留32例，年龄21～37岁，平均年龄26.5岁，妊娠14～24w，既往有人工流产、引产史29例，占90.62% ，有剖宫产史21例，占65.63%。胎盘粘连12例，胎盘完全剥离而滞留8例，胎盘嵌顿7例，胎盘部分残留5例，伴软产道损伤3例。

1.2方法 疑有胎盘滞留时立即做阴道及宫腔探查，行B超检查，以明确诊断，本组胎盘粘连和残留17例。在输液、输血、适当的镇痛或麻醉下，一手在腹壁按压固定宫底，另一手沿着脐带通过阴道进入子宫。触到胎盘后，即用手掌尺侧进入胎盘边缘与宫壁之间逐步将胎盘与子宫分离，部分残留用手不能取出者，用大号刮匙取出残留物，并在B超引导下刮宫。胎盘剥离后滞留8例。立即导尿，然后在腹部以一手指置于宫底前方，其余四指置于宫底后方，握住宫底轻轻用力挤压，胎盘可自然娩出。对轻压仍不排出者，重新外阴消毒，用手伸入阴道或宫腔，顺着脐带握住已剥离的胎盘拉出。胎盘嵌顿7例。当收缩环不能松弛，手取困难时，可在全身麻醉下，用手指扩张后轻轻将胎盘取出；或用卵圆钳探入宫腔，夹住胎盘旋转取出，嵌顿在子宫狭窄环以上者，可静脉缓慢注射安定10mg或在全麻下，待子宫狭窄环松解后，用手指扩张宫口取出胎盘[3]。在纠正休克、补充血容量、娩出胎盘的同时，给予宫缩剂，及时缝合软产道裂伤，以减少产后继续失血，并常规应用抗生素预防感染。注意点：必须根据粘连程度、阴道流血情况、患者一般情况，决定是否人工剥离。当胎盘广泛粘连，阴道流血不多，不必立即强行剥离，可加用宫缩药，断脐后密切观察阴道流血及生命特征，胎盘部分剥离，有较多阴道流血，必须在建立静脉通道，有产科医师和高年资助产士协助下处理[4]。

1.3结果 32例引产后胎盘滞留患者，经正确治疗和精心护理后均治愈出院，无死亡患者，门诊复查情况良好。

2 胎盘滞留的护理

2.1心理护理 引产后胎盘滞留是重症患者，因阴道突然大量出血，常存在情绪低落、焦虑、烦躁、害怕、恐惧心理反应，甚至抵触、不合作。护士在与患者接触时，要主动介绍自己的名字，称呼患者的全名或加称呼，增强患者自尊。护士应多与患者沟通，关心询问患者，尽量满足患者提出的要求。对患者提出的问题要简单清楚的地回答，少离开患者，以增加患者的安全感。采取任何治疗或护理措施时，须向患者解释目的及过程，并通过介绍成功病例，减轻患者思想压力[5]。治疗过程中可能出现的大出血、药物不良反应及观察指标等事项逐一予患者指导与沟通，使患者及家属对该病有充分的认识与准备，积极配合治疗。

2.2密切观察病情，及早发现休克征 要注意患者阴道流血中有无胎盘或胎膜组织，按摩子宫有无大量阴道流血伴凝血块等，对疑有胎盘、胎膜残留者，应做好胎盘剥离术、刮宫术前的准备，建立静脉通路并保持畅通，备血、准备好各种抢救药品。此类患者易发生失血性休克征，要注意观察患者神志及面色，定时测量并记录呼吸、心率、血压，脉搏等生命体征，休克早期常出现兴奋或烦操不安，后期表现为神志淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷。一旦发生休克，护理人员一定要冷静镇定，迅速建立两条静脉通路，确保静脉通畅，遵医嘱给予合理补液、给药及吸氧，作好特别护理记录。休克纠正后，应安慰产妇，提供安静环境，促进患者睡眠，继续密切观察产妇的血压，脉搏，阴道出血量，待产妇情况正常后，方可送回病房。本组患者中，有5例于治疗过程中出现失血性休克征象，因及时发现及处理，挽救了患者的生命。

2.3做好基础护理，保持静脉输液通道顺畅，严格的执行"三查七对"保证输液、输血安全。督促产妇及时排空膀胱，以防胀大的膀胱影响子宫收缩。产后24h内，仍应密切注意产妇的一般情况。指导患者保持会清洁，每天用温水洗外阴，有出血者用消毒液洗外阴，并垫以消毒卫生巾。及时更换会阴垫，以保持会清洁、干燥。严密观察与感染有关的体征，如体温、脉搏、呼吸等；及时收集血尿标本，监测白细胞计数和分类，发现异常及时和医师联系。 加强饮食营养指导，纠正贫血。除口服硫酸亚铁、输血等措施外，还应鼓励孕妇多食富含高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。

2.4严格记录阴道流血量 有资料显示，胎盘滞留合并产后出血者占75.00%[6]。因此，对于出血量较多者，应严格记录24h阴道出血量，及时评估患者情况。本组患者的主要临床表现即为产后出血，通过记录24h阴道流血量能够及时直观地了解患者出血情况。一般常用称重法[1]进行判断，一旦发生产后出血，助产人员不要惊慌，应及时采取适时而有效的方法预防及治疗。如注射宫缩剂，按摩子宫等促进宫缩。本组患者有7例通过记录阴道出血量，及时发现病情变化，并采取相应抢救措施，保证了患者的生命安全。

2.5出院指导 术后禁止性生活1个月，避孕6个月，使子宫内膜能完成自然修复，1个月后复查。指导患者观察阴道出血的色、量、气味等，如出现阴道异常流血和异常分泌物应及时就诊。术后2个月内避免重体力劳动和从事增加盆腔充血的活动，注意外阴卫生，应用消毒卫生垫，以防逆行感染。

3 预防措施

多数学者认为人工流产史、剖宫产史、子宫内膜发育不良等是胎盘滞留的危险因素[7]。因此，做好胎盘滞留的预防是非常重要的。①作好计划生育工作，落实好避孕措施，减少非意愿妊娠，减少人工（药物）流产手术，对于有流产、引产、剖宫产史的孕妇，尤其是合并前置胎盘出血较少者，更应警惕胎盘滞留的可能。本组病例有流引产史占90.62%，能证实这一点。②严格掌握剖宫产指征，减少不必要的子宫疤痕形成。本组病例剖宫产占65.63%，是导致胎盘粘连的重要原因，降低剖宫产率对减少下次妊娠发生胎盘粘连有着重要的意义[8]。③正确处理第三产程，胎儿娩出后配合手法按摩子宫，正确及时使用缩宫药物，以利胎盘剥离排除；绝大多数产妇的第三产程于3～5min内结束，若超过10min而出血逐渐增加时，不能盲目等待至30min后方给予处理，应立即采取措施，并给予相应处理，胎儿娩出后轻揉子宫，促进收缩，观察胎盘剥离征象，胎儿娩出后15min胎盘仍不能分离时，可经脐静脉注入生理盐水20ml加缩宫素10U，促使胎盘剥离。胎盘娩出后，应仔细检查排出的胎盘是否完整[7]。④加强育龄妇女的生殖健康教育，提高节育手术质量，这是降低引产胎盘滞留的发病率的关键环节。

参考文献：

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