瘢痕子宫孕妇孕中期引产的相关问题

瘢痕子宫是指既往有子宫手术史、经过组织修复过程形成瘢痕的子宫。常见于剖宫产术、子宫肌瘤剔除术及子宫畸形矫正术等手术后，以剖宫产术最为常见。瘢痕子宫妊娠后，行引产、催产时易发生子宫破裂、大出血，甚至子宫切除等，以往对瘢痕子宫孕中期终止妊娠的措施主要是剖宫取胎术[1]，但对患者造成的身体损伤较大，孕中期不能继续妊娠的孕妇对此手术不易接受。因此瘢痕子宫的孕中期引产已不再是临床禁忌证，与剖宫取胎术相比，其副损伤相对较小，因此越来越被临床广泛应用。但需要进行引产前风险评估，并选择恰当的引产方法。在引产过程中应严密监护，当出现子宫先兆破裂征象时，随时手术剖宫取胎。

近20年来，由于剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国的剖宫产率明显增加，导致瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。由于计划生育的原因及胎儿异常情况的出现，使产科医生常常要面临瘢痕子宫的孕中期引产问题，各种引产方法包括药物引产、腔内引产、水囊引产等。瘢痕子宫的安全引产方法和临床实践中的应用在很多文献中也有报道。有报道表明76.5%的足月瘢痕子宫可以成功阴道分娩[2～7]。因此，瘢痕子宫的中期引产手术已不再是临床禁忌证[5，6，8]。

1 瘢痕子宫孕中期引产前风险评估

1.1妇女既往如果存在多处刮宫病史，则发生胎盘粘连或胎盘植入的可能性较大，引产过程中发生大出血的风险增大；既往如果有多次子宫手术病史，或既往剖宫产为古典式剖宫产，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。剖宫产术后2年内的引产作为禁忌证[9]。

1.2引产前超声检查：观察子宫瘢痕的愈合情况，回声是否均匀、连续，有无过度薄弱区。如果子宫瘢痕处回声不连续、不均匀或存在过度薄弱区，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。探查胎盘位置，如果胎盘位于子宫瘢痕处，或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口，则引产过程中发生大出血的可能性非常大，是各种引产方法的禁忌证，唯一安全的方法为剖宫取胎。

2 瘢痕子宫孕中期引产常用方法

20世纪70年代以后随着各种监护手段不断普及，例如B超对子宫瘢痕进行观察，预测无症状子宫破裂发生的危险程度，而且剖宫产手术技巧日益提高，术后抗生素的有效应用，使得子宫瘢痕愈合情况有所改善，故经阴道分娩者逐渐增多。国内外大量文献报道认为，瘢痕子宫在严密观察下引产是可行的，尤其中期引产其安全性较为肯定[10，11]。

2.1促进宫颈软化、成熟：促进宫颈软化、成熟是降低瘢痕子宫妊娠引产过程中子宫破裂风险的关键。宫颈的成熟、消失和扩张有利于胎儿及时娩出，如果宫颈不能及时软化和扩张，会导致宫缩时子宫内压力过大，进而容易导致胎儿从子宫薄弱处破裂而出，危及母体生命。

促进宫颈成熟的常见方法为：①米非司酮：为甾体类，与孕酮的化学结构相似，半衰期为26h，口服片剂吸收迅速。具体服用方法有分次服法和顿服法；总剂量为150mg，服用方法为25mg，2次/d口服，连服3d；或50mg，2次/d口服，连服2d；或150mg顿服。②地诺前列酮栓：其作用机制为：以0.3m/h的速度持续缓慢释放前列腺素E2，持续12h以上，药物通过刺激内源性前列腺素E的产生及增加宫颈细胞基质内水分与粘多糖的含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，增强宫颈顺应性，达到促宫颈成熟的作用。

2.2瘢痕子宫常用引产方法

2.2.1钳刮术：钳刮术的安全性和有效性在国内外都得到广泛认可，但钳刮适用范围一般主张在14孕周内，而且术中患者痛苦；对于瘢痕子宫，钳刮过程中容易发生子宫瘢痕处穿孔和大出血[12]。因此，钳刮术已逐渐被药物等引产方法取代。

2.2.2药物引产：多用于妊娠12～14w，小孕周引产的成功率比大孕周高。

2.2.2.1米非司酮配伍卡前列甲酯：卡前列甲酯栓是前列腺F2的衍生物，通过刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，使宫颈软化和成熟。另外，前列腺素对子宫平滑肌也有直接收缩作用，并同时刺激产生内源性前列腺素增强子宫收缩。具体方法：米非司酮用法同前。服用米非司酮结束后1d，与阴道内或内放入卡前列甲酯栓1mg，根据子宫收缩情况没1～2h重复使用，直至宫口开大，胎儿娩出。

2.2.2.2米非司酮配伍米索前列醇：米索前列醇是在天然前列腺素E的化学结构基础上经过人工合成的，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩[13]。米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促进宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发宫缩和软化宫颈的双重作用，从而使产程中宫缩和宫颈扩张同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。具体方法：米非司酮，服用方法同前。服用米非司酮结束后1d，给予口服米索前列醇0.2mg，根据子宫收缩情况每1～2h重复服用，直至宫口开大，胎儿娩出。

2.2.2.3利凡诺羊膜腔内注射引产：利凡诺为强力杀菌剂，针剂，每支50mg。引产时应用方法：利凡诺100mg羊膜腔内注射。大量实践证明，利凡诺引产具有安全、有效、成功率高、感染率低等优点。利凡诺作为一种临床常用的引产药物，通过改变妊娠子宫局部组织中的雌孕激素平衡状态，刺激内源性前列腺素的产生，从而诱发宫缩，使引产成功。是孕中期引产较为安全的药物，但利凡诺羊膜腔内注射有时可以引起子宫体部收缩过强，而宫颈扩张相对缓慢，如发生在瘢痕子宫就有子宫破裂的风险。米非司酮可竞争性地抑制孕酮的作用，使子宫蜕膜和绒毛变性、提高子宫肌组织对前列腺素的敏感性，同时可以软化宫颈，促进宫缩，缩短引产时间。两者联合应用可提高引产成功率，明显缩短产程，有实验证实[14]，瘢痕子宫的孕妇孕中晚期应用利凡诺引产，相对比较安全。另外，利凡诺使胎膜坏死、腐败，粘附于子宫壁上不易剥离，且中孕期蜕膜绒毛板发育未完善，增加胎盘胎膜残留的可能性，需要再次清宫，清宫率达25.9%[15]。米非司酮配伍利凡诺羊膜腔内注射引产，也促进胎盘胎膜完全排出，明显降低了再次清宫率，大大提高了利凡诺羊膜腔内注射引产术的安全性[16]。

2.2.3水囊引产术：水囊引产术是将预先制备并高压灭菌的橡皮水囊置于子宫壁和胎膜之间，囊内注入一定量的生理盐水（200～350ml），使子宫膨胀，宫内压增加，诱发和引起子宫收缩，达到引产目的。引产机制：①机械刺激作用：置于宫腔内的水囊，可直接刺激子宫壁引起宫缩；子宫下段及宫颈受到水囊的机械性扩张以及导管置于宫颈均可使宫颈管软化扩张。②Ferguson效应：注入生理盐水的水囊使子宫腔膨胀，引起垂体后叶素、缩宫素释放增加，达到引起宫缩所需的缩宫素阈值浓度引起子宫收缩。③前列腺素作用：水囊置入处胎膜剥离，蜕膜变性，局灶性坏死，使局部前列腺素产生和释放，引起宫缩。在瘢痕子宫妊娠中也可以应用。我院在临床上已成功应用水囊引产术对瘢痕子宫进行引产20余例，无一例发生子宫破裂。

3 瘢痕子宫孕妇引产的安全性及注意事项

尽管瘢痕子宫孕中期引产安全性明显增加，但在瘢痕子宫引产时仍需要持以慎重态度。必须严格掌握引产适应症和禁忌症，做好充分准备，术中严密观察，发现问题及时处理。注意事项：①术前强调详尽的B超检查和产科检查，明确子宫瘢痕产生时间，了解子宫切口的愈合情况、胎儿大小、胎盘位置等情况。②向患者及家属充分交代病情并签手术同意书、备血和做好随时腹部手术的准备。③术中严密观察。注意引产孕妇的生命体征及一般情况，特别注意子宫收缩强度、宫口扩张速度计先露下降情况等；注意子宫形状及有无压痛，尤其子宫下段有无固定压痛，以及时发现先兆子宫破裂和子宫破裂。④分娩后除仔细检查胎盘、胎膜是否完整，还应详细检查宫腔是否完整，子宫壁特别是瘢痕处有无缺损。⑤发现子宫破裂和先兆子宫破裂及其他异常情况，随时手术。妊娠瘢痕子宫破裂多数发生于原子宫切口处，且创缘整齐，易于修补。只有少数患者破口不整齐而无法修补，或破裂时间过长伴组织坏死、感染，可考虑性子宫次全切除术。

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