腹腔镜子宫肌瘤剔除术20例体会

[关键词] 腹腔镜；子宫肌瘤；剔除术

[中图分类号]R737.33 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-129-01

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。至今为止，尚缺乏安全有效、复发率低的非手术治疗方法，因此，仍以手术治疗为主，子宫肌瘤剔除术是希望保留生育功能妇女的标准术式。近年来内镜手术的迅猛发展使腹腔镜行子宫肌瘤剔除术更加趋于微创[1]。我院2005年3月~2007年12月经腹腔镜行子宫肌瘤剔除20例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者20例，年龄26～50岁，平均40岁。术前所有病例均行B超检查，明确肌瘤大小、数目、位置，排除黏膜下子宫肌瘤及宫颈肌瘤。术前常规行宫颈细胞学检查排除宫颈病变，行诊断性刮宫排除子宫内膜性病变。术前诊断单发肌瘤13例，包括浆膜下肌瘤6例，肌壁间肌瘤5例，阔韧带肌瘤2例；多发肌瘤7例，均为肌壁间合并浆膜下肌瘤，带蒂的浆膜下肌瘤2例，肌瘤个数

1.2 临床表现

月经量增多8例，贫血4例，经期腹痛、不适及尿频4例，无任何不适症状体检发现4例。

1.3 手术方法

全部采用气管插管全身麻醉。常规气腹穿刺，腹压达14～15 mmHg。腹部作4点穿刺，第1穿刺孔为脐孔处(10 mm)，第2、第3穿刺孔为左下腹麦氏点及其内下方，二者间距8 cm(5 mm)，第三穿刺孔为右下腹相当于麦氏点位置(15 mm)。从宫颈放入举宫器摆动子宫以利手术操作，于正常子宫体与瘤体交界处注射垂体后叶素盐水（垂体后叶素6单位+生理盐水10 ml）。

1.3.1 带蒂浆膜下肌瘤用1号可吸收线，自制套扎线圈，依肌瘤大小调整线圈大小，将线圈置于肌瘤蒂根部，在推结器推动下收紧线圈，同法再套扎一次，用单级电铲切下肌瘤，创面电凝止血。

1.3.2壁间肌瘤单极电铲于肌瘤正中梭形切开子宫浆肌层，切透肌瘤假包膜达瘤核，切口长为肌瘤的3/4，大抓钳钳夹瘤核，向腹壁牵拉旋转，同时电凝肌瘤表面的营养血管，剔除的肌瘤置于子宫后穹隆窝，1号可吸收线全层锁边缝合切口；如进入宫腔则分两层缝合，即先缝合黏膜层，然后缝合浆肌层。

1.3.3 阔韧带肌瘤镜下明确输尿管走形，将垂体后叶素盐水注入阔韧带肌瘤包膜下，于阔韧带前叶最突出处打开阔韧带，暴露瘤核，大抓钳钳夹瘤核向外牵拉，剥离过程中同时电凝肌瘤表面的血管，电凝一定要在直视下进行，勿伤及输尿管及大血管，1号可吸收线全层锁边缝合切口。

2 结果

20例患者，共摘除肌瘤32个，肌瘤直径1～6.6 cm，手术时间(102±30) min，出血量(60±10) ml，术后平均住院时间(5.5±1.2) d，无术后并发症。术后随访2～24个月。有生育要求的4例，1例术后8个月妊娠，因先兆流产保胎治疗，后自动放弃，行人工流产术，手术顺利；1例浆膜下子宫肌瘤术后20个月妊娠，孕至足月行剖宫产分娩一女婴，术中探查见前壁肌瘤切口有大网膜粘连，无显性及隐性子宫破裂；8例月经改变患者月经恢复正常；1例经期腹痛缓解不明显；另3例腹痛、尿频症状消失。无远期术后并发症。

3 讨论

3.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证及禁忌证

一般来讲，腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证：①浆膜下或阔韧带子宫肌瘤；②数目≤3个中等大小（≤6 cm）；③直径7～10 cm的单发肌壁间子宫肌瘤。禁忌证：①直径＞10 cm壁间肌瘤；②肌瘤数目＞4个；③肌瘤靠近黏膜下或宫颈肌瘤[1]。腹腔镜子宫肌瘤手术属Ⅳ类手术，需要成熟的镜下缝合技术与止血技术，相对于其他妇科腹腔镜手术难度较大。文献报道，腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，无论肌壁间或浆膜下肌瘤，手术时间和术中出血量均随肌瘤增大而延长或增加，如果以肌瘤类型为衡量指标，则壁间肌瘤剔除术的手术时间和术中出血量明显高于浆膜下肌瘤[2,3]。因此，合理选择适应证，是手术成功与否的关键。本组20例，严格遵守该适应证及禁忌证，无远期术后并发症。

3.2 手术操作技巧

①如患者脐与耻骨联合距离较短，可采用脐轮上方做第一穿刺切口；②左下腹穿刺切口做2个（5 mm），两者间距8 cm，相对一个切口而言，术者缝合、打结操作更方便；③如肌瘤直径大于6 cm，最好选梭行切口；④在肌瘤最突出表面切开，切口深达瘤核，这样，由于子宫肌层和假包膜退缩，白色坚硬的肌瘤组织便自动暴露；⑤切口应与子宫角保持1 cm以上距离，以免缝合残腔时影响输卵管开口或将其封闭；⑥多发子宫肌瘤尽可能减少切口数目，相邻肌瘤尽量在同一切口剔除；⑦剔下肌瘤不能置于上腹部，防止遗留腹腔；⑧处理浆膜下肌瘤时套扎线圈应边剔除边收紧，蒂部不可留得太短，防止线圈滑脱致术后出血；⑨瘤体根部有较大血管时要套扎后再切断，这样减少术中出血。

[参考文献]

[1]朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展[J].实用妇产科杂志,2007,12:712-714.

[2]Miller CE.Myomectomy comparison of open and laparoscopic techniques[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27:407-420.

[3]Dubuisson JB,Fauconnier A,Fourchotte V,et al.Laparoscopic myomectomy;predicting the risk of conversion to open procedure[J].Hum Reprod,2001,16:1727-1731.

(收稿日期:2008-05-19)