一氧化碳中毒事故调查

【关键词】 一氧化碳中毒；调查

某石化集团化工有限责任公司合成氨厂仪表车间于2006年11月16日发生一起1人一氧化碳(CO)中毒的职业病危害事故。接到事故报告后，我们立即前往事故现场进行勘察、调查、取证，现将事故情况报告如下。

1 事故报告经过

2006年11月16日上午9时，合成氨厂仪表车间维修班长郑××和组员刘××巡检仪表至1#气柜分析室，开门窗通风后，进行正常的日常维护工作。刘××在仪表盘后打开阀门进行排水，郑××在盘前检查仪表运行情况，排水约10 s多后，刘××通知郑××排水结束，于是郑××去电除尘岗位校对仪表显示值，而刘××继续留在1#气柜分析室仪表盘边等候，大约4～5 min郑××返回1#气柜分析室，发现刘××已躺在地上，郑××立即将她抱至净化空压机岗位门前，随即电话报告车间， 并利用就近配置的氧气呼吸器进行强制吸氧等抢救措施，刘××吸氧后仍然四肢无力，但在抢救过程尚有知觉，车间主任陈××打电话给氨厂安环科，随后氨厂派车将刘××送往医院进行救治。刘××中毒后，主要临床表现头晕、头痛、乏力、肢体未端麻木感，伴恶心呕吐等自觉症状。2006年12月30日经三明市疾病预防控制中心诊断为：职业性轻度急性CO中毒。

2 现场调查

仪表车间负责全厂所有仪表的维护、检修工作，按规定进入有毒有害区域必须两人同行，一人操作，一人监护，并佩带个人防护器材。 在1#、3#进气总管排水过程中，由于仪表车间安全管理人员、监护人员和操作人员存在麻痹思想，未按操作规程进行操作，在完成排水后未将排水阀门关闭到位造成煤气泄漏，现场未配备防护设施，作业人员未配戴个人防护用品，监护人员未尽到监护职责，造成了此次CO中毒事故。

事故发生后约2 h，我们对事故现场进行了监测，1#气柜分析室仪表盘后CO浓度为6．3 mg/m3。

3 原因分析

3．1 防护措施不力。事故发生地造气车间，属于煤气柜区，巡检人员进入1#分析室进行排水，操作不当即可能造成煤气泄漏，巡检过程中虽派2人同行，作业场所采用自然通风，而未配备通风等防护设施，现场作业人员未使用有效的职业病防护用品。

3．2 现场监督管理不力。现场作业安全管理人员未督促巡检人员采用有效的防护设施和个人防护用品；巡检虽是2人同行，一人操作，一人监护，但监护人员未等操作人员离开操作现场，就独自先行离开，未认真履行监护职责。

3．3 作业人员思想麻痹，仅凭经验办事，未严格执行安全操作规程，未采取有效的防护措施。

4 整改措施及建议

该化工有限责任公司应汲取这起事故的教训，加强作业工人的安全生产和职业病危害防护教育，提高员工的安全生产意识，克服麻痹思想。建立、健全、落实职业病防治规章制度和操作规程，加强职业病防护监督管理。应对生产过程中存在职业病危害因素，特别是高毒作业环境，提供有效的职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品，并指导督促作业者认真执行。对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置，设置警示标识和中文警示说明。

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