老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的安全性探讨

【摘要】 目的 探讨老年2 型糖尿病患者胰岛素强化治疗的安全性。方法 选择63例老年2型糖尿病患者， 对患者使用短效R三餐前和甘精胰岛素睡前21点皮下注射， 每日监测指末血糖4～9次。结果 全部患者均在2周内达标， 胰岛素用量11～76 U/d， 平均体重增加1.3 kg。低血糖14例21例次， 低血糖并发心律失常5例， 心肌梗死1例， 脑梗死1例， 未发现恶性心律失常及肝肾功能不全加重。结论 胰岛素强化治疗能够短期达到满意的血糖控制效果， 对于老年2型糖尿病患者， 迅速消除高糖毒性作用非常必要， 但是由于肝肾功能低下， 药物排泄不稳定， 饮食、运动依从性差， 在治疗中血糖波动幅度大， 低血糖发生率高。因此， 老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗， 应从小剂量开始， 遵循个体化原则， 密切监测血糖， 调整剂量， 制定应急预案， 尽量避免低血糖相关损害。

【关键词】 老年2型糖尿病；胰岛素强化治疗；安全性

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.126

老年患者在2型糖尿病中占有很大比例， 由于存在并发症多、病史长、体质衰退、认知受损这些特点， 老年2型糖尿病的治疗一直是一个难题。老年糖尿病患者中最常使用的四种药物是华法林、口服降糖药物、胰岛素和抗血小板药物， 也是最易出现不良反应的药物[1]。胰岛素强化治疗是控制血糖最直接有效的方法， 但对老年患者的安全性需要引起足够重视， 本文将本院内分泌科收治的63例老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的病例初步分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年1月～2014年10月在本院内分泌科住院的63例老年2型糖尿病患者， 均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。年龄65～89岁， 发病时间2个月～26年。空腹血糖14.2～29.6 mmol/L， 糖化血红蛋白8.3%～16.5%， 伴发合并症52例， 多种合并症有10例， 其中高血压29例、冠心病23例、脑血管病及后遗症16例、慢性阻塞性肺病10例， 肾功能不全11例、肝功能异常5例。

1. 2 方法 对患者进行糖尿病饮食及运动教育， 除二甲双胍外， 停用所有口服降糖药物。使用礼来公司生产的基因重组人胰岛素R（优泌林R）三餐前15～30 min皮下注射和赛诺菲公司生产的甘精胰岛素（来得时）睡前21：00皮下注射；选择美国强生血糖仪每日监测指末电脑血糖4～9次（2：00、4：00、早餐前、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前22：00）， 并记录血糖≤3.9 mmol/L的例数。根据血糖值随时调整短效胰岛素剂量， 基础甘精胰岛素根据体重以0.2 U/（kg・d）计算初始剂量， 根据早餐前空腹血糖调整剂量， 最多不超过20 U/d， 以空腹血糖

2 结果

全部患者均在2周内达标， 胰岛素用量11～76 U/d， 平均体重增加1.3 kg。其中出现一过性水肿21例， 一过性视物模糊3例， 心肌梗死1例， 脑梗死1例， 无症状低血糖8例12例次， 有症状低血糖6例9例次， 低血糖发生率22.2%， 多表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感， 低血糖并发心律失常5例， 未发现恶性心律失常及肝肾功能不全加重。

3 讨论

糖尿病患者首要的治疗就是控制血糖， 因为各种糖代谢紊乱并发症造成不可逆器官功能障碍， 生活质量下降以及大量经济负担。本组胰岛素强化治疗患者2周内血糖完全达标， 能够短期达到满意的血糖控制， 对于老年2型糖尿病患者， 迅速消除高糖毒性， 延长预期寿命， 改善预后。因此胰岛素强化治疗的有效性是毋庸置疑的。

但是， 对老年2型糖尿病患者， 达到血糖正常可能并不是最好的目标， 老年糖尿病患者由于肝肾功能低下， 药物排泄慢， 饮食、运动依从性差， 在治疗中血糖波动幅度大， 低血糖发生率高， 本组低血糖发生率为22.2%， 而且半数以上表现为无症状低血糖， 这与老年患者对血糖的波动不敏感有关。本组患者不论是非典型症状的高血糖和无症状低血糖的比例均较高， 有研究认为， 老年人随着年龄的增加肾糖域增高， 烦渴和多尿症状可能不典型， 而且， 由于神经调节功能减退， 自主神经症状减轻， 使老年患者可以忍受较低水平的血糖[2]。但是， 低血糖事件， 即使是无自觉症状的， 也可以产生不良后果[3]。究其原因， 老年患者常存在多种并发症， 本组患者有合并症者达82.5%， 最多见依次为高血压、冠心病、脑血管病及肾功能不全。在胰岛素强化期间， 有症状低血糖的心律失常发生率在80%以上， 还出现了急性心肌梗死和脑血管病的病例。证据表明， 低血糖伴随的风险， 在有明确心血管病的患者可能诱发QT间期延长及各种心律失常[4]， 也是导致中老年人中风和认知功能障碍的重要因素[5]， 这些均可增加老年患者死亡率。因此， 有学者指出， 医源性低血糖是糖尿病治疗过程中一个不容忽视的问题， 而自发性低血糖应被看做一个病情危重的标志[6]。

综上所述， 老年2型糖尿病患者胰岛素强化治疗时， 应从小剂量开始， 遵循个体化原则， 密切监测血糖， 及时、理性的调整剂量， 必要时可降低血糖控制标准。有学者指出， 一个目标在7%～8%的糖化血红蛋白水平似乎更适合这个人群， 可以有效的降低低血糖所致的高风险， 包括跌倒导致骨折、癫痫发作、认知功能障碍、住院时间延长以及死亡率的增加[7]， 还应当制定应急预案， 当出现低血糖突发事件时， 指导医生立即治疗低血糖症， 有助于限制低血糖的持续时间以及避免严重相关损害。

参考文献

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[收稿日期：2014-12-09]