高管团队视角下组织错误研究

摘要:随着人误研究的不断深入,研究对象也由个体转向组织,这为人误研究提供了新的方向, 以往关于组织错误的研究主要局限于组织管理因素对人因事故的作用与影响方面,对于组织内部各因素对人因事故的影响力却缺乏研究,而组织高管团队作为组织核心,对组织错误具有决定性影响作用,在人因事故中扮演着重要角色。

Abstract: With the deepening of human study, research object turns from the individual to organization, which provides a new direction for human study. The past researches about organization mistakes were mainly confined to the function and influence factors of organization management to accidents, but lacked studies on factors within the organization, and as organization core, the executive team makes decisive effect to the organization errors and plays an important role in accident.

关键词:高管团队;组织错误;屏障

Key words: executive team;organizational mistakes;barrier

中图分类号:C936 文献标识码:A文章编号:1006-4311(2010)14-0033-02

1人误研究的组织取向

传统的人误(human error)研究把个体作为研究对象,主要采用实验心理学方法分析个体的人误类型及形式,进而研究个体各种行为的可靠性。在现代大规模复杂人――机――环境系统中,这种研究的局限性显而易见,上世纪70年代以来人类历史上发生的一系列惨重事故,深深震撼了科技界,这也促使各学科的科学家更致力于深入分析复杂的事故因果模型,以期提高对复杂系统安全控制的能力。在这种研究中,逐渐形成了从组织视角分析人误的新趋势。

英国曼彻斯特大学的心理Reason因对人误的研究成果卓着而享誉世界,1990年,Reason所着的新书《人误》,却一改他过去的研究传统,以大量篇幅建立复杂系统的事故因果模型,并着重分析了管理错误(management failures)在其中的作用[1]。Reason认为现代复杂的工业系统有4个新特征。第一,系统自动化的发展。自动化出现是由于人类本身的技术性不如系统的技术高且稳定。但是,目前来说很多的系统自动化都无法避免人误的影响。而且,人误发生的几率和影响都有所增加。第二,系统越来越复杂和危险。这样的特征和系统的自动化是有直接关系的。相比过去,由于人误造成的失误会对系统产生更大的破坏。第三,系统越来越不透明。操作者的行为可能对系统发生什么效应,以及通过哪些功能子系统发生这种效应,都不为操作者和管理者直接感知。这就对系统的日常控制和管理提出了较高的要求。第四,系统的防御设施的技术越来越多。为了预防由于人误造成的系统伤害,系统设计普遍采用了“纵深防御(defense - in -depth)”的思想,即增加系统的冗余性和容错性。由于复杂系统的这些新特征,事故的因果关系发生了很大改变。任何技术失效或人误只是事故的必要条件而非充分条件。只有多种人误或技术失效的发生在时间上重合,才可能共同引发事故。因此。Reason将所有这些因素称为事故的“贡献因素(contributing factors)”。而在事故的所有贡献因素中,最不易觉察到、因而危险最大的是那些系统中的“潜在错误”。Reason所谓的潜在错误,指的是管理错误(management failures)。Reason指出,当没有发生其他技术失效或人误时,管理错误也是人误或人误的结果。

Reason的潜在错误理论一经提出,立刻引起广泛的关注。许多从事组织心理、实验心理、人因工程研究的学者纷纷探讨Reason的事故因果模型。虽然这些学者的研究立场不同,分析也各有侧重,但都注重分析引发事故的组织因素,并称它们为组织错误。其中最为着名的当属Wagenaar领导的研究小组。荷兰莱顿大学(University of Laiden)的实验心理学家Wagenaar以研究记忆知名,近年来又投身于人误研究。他领导的研究组通过医疗系统的典型事故分析指出,人是置身于非自己创造的情境中工作的。人误不是一种随机现象,而是工作环境的系统结果。传统的人误观点把人误看作愚蠢的行为或疏忽,指责有不安全行为的个人并追究个人责任。与此相反,Wagenaar等人认为,安全管理意味着消除造成不良工作情境的潜在组织错误,以及那些迟早会导致人们错误行为的因素。潜在组织错误作为安全管理的指标,不仅是事故的最根本原因,而且其有限的类型数可以减少管理难度。他们特别强调的组织错误有:不相容的管理目标,组织失效和沟通失效[2]。

2高管团队与组织错误

由以上的分析可以看出,人误研究已经从个体视角转向组织视角,组织安全管理的重心是消除造成不良工作情景的潜在组织错误,而组织是一个联系的整体,在组织命令的、实施当中,由于组织中的个人组织者或整体组织者们的决议的失误,最终导致组织错误的发生,而不是由于独立的个人原因而造成人因事故的产生。而在现代组织制度中,高管团队是组织的核心,其对组织的安全运行与发展起着至关重要的作用。

高层管理团队(Top Management team,TMT)是由在组织中承担重要职责的高层管理者所组成的团队,是决定组织发展和影响组织绩效的核心群体。在现代公司制企业中,它通常由董事会成员及正、副总经理,以及其他共同参与战略决策的高层管理者组成,通常包括3-10名成员[3]。由于企业高层管理团队通过管理制度、战略决策过程对组织产生影响,因而其管理水平的高低、决策的正确与否,势必会对组织的绩效乃至长远发展产生重大影响。因此,关于企业高层管理团队的研究具有重要的现实意义。这里主要分析高管团队与组织错误之间的关系,探讨高管团队在组织错误中扮演的角色。

组织失误是指个体在行为决策时由于知识经验的缺乏而出现的人误没有被及时发现、控制,从而转化成管理制度、规则、程序、政策、战略决策等缺陷或失误。它们或者威胁着组织的“防御系统”,或者与个体人误或违章等因素成为事故的贡献因素。Wagenaar等人强调的组织错误主要有:不相容的管理目标,组织失效和沟通失效。我们可以以这三个方面为主要分析对象,来看一看高管团队在组织错误中的角色扮演。

目标(goals)是个体、群体和整个组织期望的平台,组织决策是以目标为基础的,组织目标是决策方案制定与执行的方向,是决策的核心。如果组织目标不明确、不一致,组织决策也就不准确,组织目标在组织传递与执行中就会出现偏差与矛盾,其结果必然导致组织目标失去清晰性和一致性,从而引发人因事故。所谓组织沟通,是在组织中人与人之间的信息交流。组织沟通也是领导了解情况的渠道,是制定经营战略决策、方针、政策的基础和依据。每个组织都有自己的目标,组织不同,目标也不同。组织是为了实现一定的目标建立起来的,而组织的一切活动,都是为了实现组织目标。组织的目标功能就在于它是衡量组织绩效的尺度。一个高效的组织应当以最快的速度、最少的消耗达到组织的目标。但在一些组织中由于组织的目标功能失效,常常导致组织成员脱离组织,自己的行为不受组织的约束导致人因事故的发生。在现代企业制度下,组织高管团队是组织目标的制定者、推行者与监督者,组织目标明确情况、目标执行情况与协调情况都与组织高管团队有着重大联系。高管团队建立了组织目标后,要通过交流、沟通的方式使组织成员认同目标,并以最少的成本与消耗达成组织目标。这其中任何一个环节出现失误,都会影响组织目标的实现,甚至导致人因事故的发生。关于高管团队与组织错误之间的逻辑关系,我们还可以通过人因失误原因因素控制模型与复杂社会技术系统中屏障分析层次模型来具体分析。

3高管团队视角下人误原因因素控制模型分析

我们知道,在一定情景下发生的人因失误的因素包括个体因素、班组因素、组织因素以及它们之间的联合因素。复杂社会技术系统在一定的情景中从个体因素、班组因素、组织因素这3个层次对人因失误进行研究。针对这些因素之间的交互关系、依赖关系、控制关系等相互关系,可以建立如图1所示的人因失误原因因素控制模型[4-5]。从图中可以看出:一定情景下发生的人因失误,直接因素有微观环境中的技术因素和个人因素;而间接因素,可以从图中看到也有很多,比如教育培训、沟通、政策以及宏观情景等。我们可以从5个方面来对人因失误原因因素控制模型进行分析:①个体层的理解力与班组层沟通之间的联系;②班组层的班组领导与组织层的机构设计和组成之间的联系;③企业文化和班组文化与个体动机之间的联系;④班组层的个人行为和组织层的安全评价与控制与微观情景中和本系统相关的技术因素之间的联系;⑤情景对人因失误的影响。在整个人因失误原因因素控制模型中,高管团队对政策的制订与实施、组织安全与控制、机构设计与组成、企业文化(安全文化)与组织情景的形成与维护都起着核心作用。同时,高管团队处于组织中的高层,是控制、协调中心,对个人与班组的影响作用非常明显。因此,高管团队是人因失误原因因素控制中的决定性因素。对组织错误的发生负有不可推卸的责任。

4高管团队视角下屏障分层模型分析

屏障是一些用于保护设备和提高人――机系统的安全和性能的手段。通常,人因失误的发生并不一定会带来灾难性的后果,因为很多大系统的关键部位设置多道屏障。一道屏障的失误通常不足以造成严重后果,灾难性后果的出现往往是由于屏障成串的失误。如果有一道屏障保持完整无缺(不失误),这个屏障就会防止失误发生或减轻失误发生的后果。通常,失误屏障被视为失误的原因因素,也就是导致人因失误发生的原因因素。反之,人因失误原因因素往往也是人因失误的屏障。

由图1中的因素及其相互之间的控制关系,可以把复杂社会技术系统中的屏障分为3层:第1层屏障是个人和技术(直接原因);第2层屏障是班组;第3层屏障是组织。屏障分析的过程就是逐层对它们进行原因分析的过程。从第1层直接原因到第2层班组的原因(间接原因),再继续到第3层组织的原因(间接原因)。从另外一个角度讲,屏障分析的过程也可以说是从直接原因逐层到根原因的分析过程。根据屏障分析的过程以及图1中的因素及其相互之间的控制关系,我们可以建立如图2所示的复杂社会技术系统中屏障分析层次模型[6]。我们在这里主要分析组织屏障。图2中的第3层屏障是从组织的角度来考虑的,从一定高度上要求组织在政策与实施、安全评价与控制和机构设计上设置屏障,以及从企业文化上来感染每一个员工的工作热情。政策与实施由组织的发展规划、决策与落实等因素组成。安全评价与控制包括对组织整体的安全情况做的评价,以及根据评价的结果所做的监督和控制工作。机构设计是从组织结构上改进工作,促进各种工作顺利地完成。安全文化是在立法要求和监管要求之外保持一个增强安全的自我约束的方法,它感染全体工作人员使其具有内在的探索态度,工作中谦虚谨慎和精益求精,以及对安全事物方面的个人责任心和整体的自我完善[7]。而组织政策的制订与实施,组织结构的设计与改进,组织安全的评价与控制,组织安全文化的酝酿与监管,都与组织高管团队密切相关,他们是组织第三屏障的设置者,而第三屏障是人因事故防护的最后屏障,也是最重要的一道屏障。随着人误研究的不断深入,研究对象也由个体转向组织,这为人误研究提供了新的方向,以往关于组织错误的研究主要局限于组织管理因素对人因事故的作用与影响方面,对于组织内部各因素对人因事故的影响力却缺乏研究,这里从高管团队的视角出发,论述了组织高管团队在组织错误中的决定性作用,希望通过不同视角、角度的研究,揭示组织错误产生原因,为人误研究提供新的研究视角。

参考文献:

[1] Reason J.Human Error [M].UK,Cambrid ge:Camgbridge University Press,1990:11-18.

[2]Wagenaar WA,Sluverijn AM,Hudson PTW.Safety management in intensive care wards [M].In B.Wilpert,T.U.Qvale(Eds).Reliability and Safety in Hazardous Work System.UK,Hove:Lawrence Erlbaum Associates.1993,157-169.

[3]赵峥,井润田.建立高层管理团队的时机分析[J].管理评论,2005,2:17-21.

[4]Marion R.The edge of organization:chaos and complexit theories of formal social system[M].Ottawa: Sage, 1999: 25-38.

[5]Reason J.A system approach to organizational error[J]. Ergonomics, 1995,38(8):1708-1721.

[6]JaeW Kim,Wondea Jung.A taxonomy of performance factors for human reliability analysis of emergency tasks[J]. Journal of Loss Prevention Industries,2005,16:479-495.

[7]《注册核安全工程师岗位培训丛书》编委会.核安全综合知识[M].北京:中国环境科学出版社,2004:23-41.