消化内科临床教学方法的探索及应用

摘 要：总结了消化内科临床教学中的教学方法探索及应用情况。认为临床教学要以学生为中心, 充分、灵活利用各种现代教学手段,达到既能强化巩固已学的理论知识，又能培养学生的临床思维能力、自主学习能力和一定的科研能力，完成由医学生向合格医生的转化。

关键词：临床教学；消化内科；LBL 教学法； PBL 教学法

消化内科是内科学的重要学科之一，是一门实践性很强的学科。随着消化内科的迅猛发展，要求消化内科临床医师具备更强的理论与实践能力。临床实习是医学教育的重要环节，是培养学生良好临床思维能力及实际操作技能的重要阶段。做好实习阶段的教学至关重要。实践证明，现行的“一对一”的临床教学模式，效果并不理想，学生所学理论与临床严重脱节，甚至未能掌握基本的操作技能。因此，近年来，我们在消化内科的临床教学过程中, 针对实习生、进修生及研究生等学员，采用了一些新型的教学方法, 取得了较好的教学效果。

一．临床技能强化训练教学法。临床技能是每个医学生必须掌握的基本技能，因为它可影响今后的临床思维和实践能力。既往由于缺乏诊断学和临床学科之间沟通，学生进入临床实习会出现理论与实践相脱节的现象，影响临床实习的效果。因此近3年，消化内科开始重视技能操作，实施临床技能强化训练教学法。学生在临床实习之前,进行为期2周的强化训练，内容包括问诊、体格检查、“四穿一切”等。首先以录像、DVD 等形式，使同学重温体格检查及各项操作的要点；然后教师示教；学生与学生或学生与教师之间, 通过模拟医生与病人进行操练；最后通过实际技能操作考试，成绩合格方可进入临床实习。学校也配备教学模拟器供学生进行反复的临床技能的操作训练。目的是使学生缩短进入临床实际操作的时间，同时，得到患者的认可，并避免因盲目操作引起医患纠纷，使教学质量得到提升。临床教学中时刻强调各项临床技能操作的规范性，尽量增加学生临床实际操作的机会。对于侵袭性轻微、简易的操作, 如问诊、一般诊察等，允许学生在教师指导下进行；对于侵袭性较低、有一定技术性的操作, 如腹腔穿刺、采血等，根据学生掌握情况及患者的配合情况，允许学生在医生监视和指导下进行；对于一些侵袭性较大、技术难度较高的操作如胃镜、肠镜、镜下治疗等， 一般只允许学生参观, 只有具有执业证书的进修生或研究生可根据其具体临床经历或水平，进行适当操作。

二.传统讲授法（lecture-based learning，LBL）与多媒体教学紧密结合。临床实习阶段须强化已学过的医学理论知识，同时增加理论知识的深度及广度，医学理论知识是医学实践能力的基础。因此临床实习阶段必须进行理论知识的教学。LBL教学法是主要由老师系统讲授理论知识，它的优点是所学知识准确、完整、系统、理论性强；缺点是只限于应用粉笔和黑板, 按教科书的内容对学生采取填鸭式的灌输教学，教学效果差。目前，计算机多媒体辅助教学( CAI)作为一种现代化的教育技术正在医学教育中得到广泛的应用[ 1]。多媒体教学是将文本( Tex t) 、图形( Graphics) 、图像( Im ages)、动画( Animation) 、音频( Audio)、视频( V ideo )等形式的信息整合在一起, 并通过计算机处理、控制, 能完成一定的或一系列交互式操作的信息技术。教师将教学内容通过多媒体课件形象生动地展现在学生面前，能增加学生感官认识，最大限度帮助学生直观地、立体地、准确 地理解教学内容。消化内科临床特点是大多数疾病的诊断依靠内镜、超声、CT或核磁共振等影像学手段，近年来，内镜下诊断及治疗技术发展迅速，如内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、食道胃底静脉曲张的诊断及镜下治疗等，单纯LBL教学法不仅枯燥无味，而且抽象，学生只能死记硬背，不能真正掌握相关知识及技能，消化内科临床教学更适合多媒体与LBL教学法相结合。因此，我科在2006~ 2010年的临床教学中把LBL教学法与多媒体教学相结合，按教学计划、以专题讲座的形式，由科室的教师主讲，围绕某个临床症状、或某个疾病，从基础到临床加以讲解,更侧重于临床实用性。比如，以“早期胃癌的诊治”为专题，我们将重要的内容和关键的术语以板书形式, 用准确的语言传授给学生；对于早期胃癌的分型（如平坦型、凹陷型、隆起型等）及镜下治疗经过，以图片或录像的形式形象、具体地表现出来，达到使学生过目不忘甚至终身不忘的效果。将LBL教学法与多媒体教学紧密结合，使学生获得直观的感受和树立初步的概念，能激发学生的学习兴趣开阔学生视野, 增强综合思维能力，并增强教学效果。此教学法适合消化内科各类学员。

三．以问题为基础教学法（Problem Based Learning，PBL）与教学查房相结合。PBL教学法是由美国神经病学教授Barrows 于1969 年在加拿大McMaster 大学创立的[2]。该教学法是指在临床前期课或临床课中，以患者疾病问题为基础，一种以学生为主体，通过讨论问题进

行研究性学习的一种新的教学方法。它将基础理论与临床实践结合起来，通过选择实习病例→提出问题→收集、分析资料→建立假设并论证假设→归纳总结这5 个步骤来实施[3]。PBL教学法目的在于提高学生的主动学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力。比如选取“肝硬化合并腹水”病例：男性，36岁，腹胀半个月，伴消瘦、乏力、食欲减退。查体：体温36.5℃，神志清，营养不良，皮肤巩膜无黄染，心肺无明显异常，腹部膨隆，移动性浊音（+），肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。在学生采集病史并查体后，提出如下问题：该患者应考虑哪些疾病？依据是什么？为进一步确诊还需行哪些检查？让学生先讨论，对学生考虑不周之处教师可进行适当启发引导，使学生对腹水的诊断及鉴别诊断内容进行了复习及巩固，并有助于其临床思维的建立。然后再提供如下辅助检查结果：肝功：转氨酶正常，总蛋白56g/L，A/G1.8;食道下段呈虫蚀样充盈缺损；腹水为漏出液，超检查显示：肝脏缩小，表面凹凸不平，门脉内径为1.6cm。肝炎分型：HCV抗体阳性。再次提问：临床诊断是什么病？诊断依据是什么？引起该病的原因、发病机制如何？该病典型临床表现是什么？可能有哪些并发症？治疗原则是什么？预后如何？等等。学生围绕以上问题，进行自学、收集相关信息。再次讨论，教师对讨论中出现的难点进行启发、解释，讨论结束，最后，教师进行点评、总结肝硬化的各个知识要点、难点，使学生对肝硬化的发病机制、临床表现、诊断与治疗等有更深刻、更全面的理解。PBL教学法在国内外多家医院实施，均取得了很好的效果[4,5]。#p#分页标题#e#

在消化内科临床教学中，有时把PBL教学法与教学查房相结合。在教学查房之前，学员按PBL教学法步骤完成对病例的收集、提出问题、分析、讨论、总结，对此病例相关知识已有了系统的学习及对病例的特点有了充分的认识。教学查房时，学生可以学习上级医生的问诊思路及标准的查体过程，学习其如何进行鉴别诊断，如何分析复杂的临床现象；同时上级医生针对具体病例提出一些富有启发性的问题，学员也可提出问题，这样进一步加深了对此病例的理解，可以找到自己的差距与不足，可以起到画龙点睛的效果。此类教学法更适合临床研究生及进修生。

临床教学方法多种多样，应根据不同的教学内容, 采用不同的教学方法，只有将其有机结合、取长补短、灵活应用，才能达到理想的教学效果。以上消化内科教学方法的探索及应用，是教学改革的初步尝试，成绩是肯定的，值得在今后的教学工作中加以推广。但也有很多不足，比如， PBL教学教案尚不规范；教师水平不同对教学方法的理解及运用存在差距，影响教学效果；技能训练方案及考核标准尚不完善，等等，尚需我们不断地改进教学方法，使其更加完善、科学，使学生在临床实习阶段真正做到理论与临床实践相结合，为成为合格的医生打下坚实的基础。

参考文献

[1] 杨彤涛, 张勇, 李存孝, 等.循证医学与骨科研究生教学[J].西北医学教育, 2006,152(1):48.

[2]Macallan DC，Kent A，Holmes SC. A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine[J]. Med Educ，2009，43（8）:799～807.

[3]刘枫，李兆申，徐晓璐. PBL 教学法在胰腺疾病临床教学中的应用[J].胰腺病学，2007，7（4）：279～280.

[4]孟凡冬，杨迅，谢来燕.PBL模式在消化内科生产实习教学中的应用初探[J]. 临床和实验医学杂志.,2009年,8( 5):143-144.

[5] 叶旭春，Carolyn Gibbon.PBL教学法在英国的运用现状和发展［J］.当代护理，2006,12（1:）：13-16.