急性呼吸窘迫综合征的肺部超声诊断价值

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.030

基金项目：国家自然科学基金（ 81272060）；卫生部科研专项经费项目（201302017）

作者单位：100853 北京，总医院急诊科 （冯聪、周璇、黎檀实）；超声诊断科（吕发勤）；总医院重症医学科（黄鹤）

通信作者：黎檀实，Email：；吕发勤，Email：

影像技术在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断和病情评估中起着非常重要的作用， 2012年ARDS柏林标准明确指出，胸部CT诊断ARDS的双肺致密影的特异性高于胸片。故在病情许可的情况下，尽可能行胸部CT明确诊断[1]。但存在放射性损伤和需要搬运，增加了血流动力学不稳定的患者风险[2]。最近的ARDS诊断标准更强调ARDS与相关疾病的鉴别诊断，肺部超声有许多特殊征象对ARDS的诊断和鉴别诊断有意义，可广泛应用于ARDS早期诊断、指导治疗及评估治疗效果。

1 肺部超声在ARDS诊断中的应用

ARDS肺部超声主要表现为弥漫性彗星尾征、实变及胸腔积液。2010年Bouhemad[3]等用超声对呼吸机相关性肺炎抗生素治疗后患者进行再通气肺评估。分为正常通气区，弥漫性通气减少区，融合支气管肺炎的通气减少区及肺实变区4个通气区。结果超声再通气评分总值与肺部CT再通气值呈正相关，肺部超声再通气评分能够准确预测肺负重能力[4]。Xirouchaki 等[5]对比X线胸片和胸部超声评估ARDS机械通气患者肺部改变，结果发现胸部超声敏感性和特异性均高于X线胸片。

肺部超声可以测定胸腔积液量。并可减少X线胸片和肺部CT检查的频率[6-7]。肺实变时超声表现为包含支气管充气征的弥漫性点状回声。肺泡间质综合征是在特定肺区域出现2条以上的B线。间隔7 mm的B线对应增厚的小叶间隔。3 mm及更小间隔的B线对应磨玻璃区。Volpicelli等[8]报告根据床旁超声检查提示的小彗星尾征伪像诊断肺泡间质综合征（AIS）的敏感性和特异性均较理想。发生气胸时壁层和脏层胸膜间充满气体， 超声被气体反射而不能到达肺， 因而正常情况下的“肺滑行征”和“彗尾征”均消失， 凭借这两个征象即可作出诊断[9]。Turner等[10]描述了肺部超声在诊断气胸、胸腔积液、心源性肺水肿、COPD、肺炎中的应用，发现超声诊断准确率远远超过体检和床边X线胸片检查，并认为肺部超声是床边快速诊断ARDS的快捷、安全工具。

2 肺部超声在鉴别ARDS肺水肿和心源性肺水肿

（APE）中的应用

ARDS主要病理改变为间质性肺水肿和肺实变，可伴胸腔积液。床边超声有助于发现肺水肿改变， 超声特征性改变使其成为一个鉴别诊断的有用工具。同时，EVLW测定是鉴别心源性肺水肿与高通透性肺水肿的可靠指标，可用于诊断ARDS和指导治疗。近年，肺超声心动图用于识别EVLW，是一种简单、实用的方法[11]。肺泡间质综合征是ARDS和APE患者皆有的非特异超声表现。间质综合征超声表现在于间隔的Kerley's B线，而肺泡液体积聚后表现为多发B线的融合。在肺水肿的发生过程中，血管外肺水增加和相应的肺通气减少均与B线的数量呈线性相关。而床边超声识别血管外肺水的增加是比较容易的。Lichtenstein[12]指出肺泡间质综合征不能作为ARDS特异性肺部超声表现，可通过肺部超声彗星尾征浓度和肺泡间质综合征密度及其他相关超声表现进行鉴别。Copetti等[13]发现因ARDS肺脏损伤程度不同，肺部呈现塌陷分布不均的超声表现。而背侧肺野实变伴随支气充气管征是ARDS的典型的超声表现。值得注意得是胸膜改变在ARDS中也经常出现，特别是胸膜滑行征的减少或缺乏，也可出现胸膜线变浓、模糊、不规则的节段增厚。使用较长的高频探针置于胸膜表面可更清晰评估胸膜改变，如胸膜滑动征减少或缺乏及肺的动脉搏动出现。APE引起的肺泡间隙综合征表现为失气均匀分布，胸膜线规则， 可见胸膜滑动征及肺实变。虽然APE胸腔积液较多见，但不足以成为鉴别诊断。肺泡间质综合征中，胸膜线不规整，肺的动脉搏动，特别是未受损伤区域的肺泡实变，是渗透性水肿强有力的证据。因此早期肺泡间质综合征表现不均匀伴随肺未受损伤区域的出现，胸膜线异象和肺脏实变均是ARDS强有力的预兆。将来会有更多特征性超声表现用于诊断ARDS渗透性肺水肿。

3 肺部超声在评估肺复张呼气末正压（PEEP）

通气中的应用

目前，小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。肺复张是促进塌陷肺泡复张的关键。肺复张是给予较高的气道压，以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改善氧合，是ARDS肺保护性通气策略的重要手段。肺复张后使用恰当的PEEP维持塌陷肺泡复张是ARDS肺保护性通气策略的重要内容。恰当的 PEEP既能维持复张肺泡开放，又能防止肺泡过度膨胀，并且与ARDS病程、肺的可复张性、肺损伤类型及严重程度等因素密切相关[14]。

Bouhemad等用超声评分法测量40名ARDS机械通气患者PEEP从0到15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）变化时复张（或塌陷）肺泡数量，发现超声在通气评分与P-V曲线测定复张肺总量及氧合变化呈正相关[3-4]。有研究通过经食道超声心动描记术观察左肺下叶以评估肺复张[15]。还有研究显示肺部超声可以准确评估呼吸机相关性肺炎抗生素疗效，结果显示抗生素治疗7 d后肺部CT肺通气增加量和超声再通气评分的变化有密切相关性[4]。因此有理由推断，在ARDS通气治疗后肺通气改变有其相对应肺部超声影像变化。

近来研究热点是比较P-V曲线和肺部超声两种方法评估肺复张PEEP通气的优劣。近来超声在通气评分法越来越多用于呼吸机相关性肺炎治疗后肺脏再通气的评估。肺部超声与P-V曲线对比有两个优势：（1）重复性强，患者不需要深度镇静和麻醉；（2）它可在重力依赖和非重力依赖区节段性分析肺复张。肺部超声通过B线数目和种类可评估患者肺复张能力。应用PEEP后肺再通气的超声评估已有定性的个案报导[16]。Tsubo等[17]在经食道超声心动图术的半定量研究中，以肺实变为主的ARDS患者在应用PEEP后超声表现为融合B线，提示左肺下叶不完全再通气。他们也通过每日监测左肺下叶实变区面积评估ARDS肺部再通气，发现俯卧位时肺部通气明显增加。虽然这些研究仅局限于左肺重力依赖区，但实变区面积缩小和氧合的改善间仍呈现显著相关性[15]。应用PEEP后肺部超声模式的变化和先前报道的ARDS肺部通气CT变化一致[18]。肺组织弥漫性塌陷的ARDS患者在应用PEEP前胸壁腹侧、背侧、侧面区域可发现弥散性B线或实变；应用PEEP后全肺的通气均有所改善，同时伴随氧合显著增加。局灶性肺组织塌陷的患者，正常的肺滑动征和水平的A线出现在腹侧肺的上方区域，而实变或弥漫B线被发现在肺的背侧部下方区域，应用PEEP后肺的腹侧下方及背侧上方区域通气均得到改善[4]。

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（收稿日期：2013-11-27）

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