皮肤病临床描述存在的问题\成因及对策

摘 要 皮肤病描述错误、缺漏和杂乱的现象广泛存在于临床实践中,本文主要分析了其中存在的3个突出问题,剖析问题产生的原因,并提出相应的对策。

关键词 皮肤病 临床表现 皮疹 描述 教学

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.091

因为教学的需要,笔者一直参与医院临床工作,经常接触到非皮肤科医生书写的会诊单和病历,甚至专科年轻医师书写的病历及其撰写的论文,发现皮肤病描述错误、缺漏和杂乱的现象一直广泛存在于上述医学实践中。不管是书面描述,还是口头描述,这种情况都非常多见[1]。皮损描述错误,描述程序混乱,临床表现各特征项目缺漏等杂乱现象,无论是对于疾病的临床诊断和治疗,还是对于实习生、进修生的临床学习,乃至于皮肤病回顾性研究,都带来相当大的困扰,从而对皮肤病学本身的发展也带来一定程度的妨碍。

皮肤病临床描述存在的突出问题

错误使用各种皮疹概念:掌握皮肤病基本皮疹的概念,是开展临床诊疗工作的前提条件。然而我们发现,临床实践中很多医师(尤其年轻医师)并没能完全准确地使用各种皮疹的名称,以至于无法准确地描述皮肤病的病情,对皮疹进行判定和描述的错误,主要表现为以下3个方面:①用统称性名词“皮疹”代替具称性名词(各种基本皮疹),也就是用一个笼统而抽象的概念代替具体而明确的概念,例如,当某医生对一个皮疹不能确定它究竟是“丘疹”还是“结节”时,通常会描述成“某部位有一皮疹”,令人不知其具体所指。②具称性名词混淆不清,导致错用,例如,将皮肤萎缩误作萎缩性瘢痕;将斑块误作斑片;将浸渍误作糜烂等等。③简化基本皮疹的衍生概念(二级皮疹概念),例如,将“丘疱疹”简单描述为“水疱”;将“丘脓疱疹”描述为“脓疱”;将“斑丘疹”描述为“丘疹”等。

皮肤病临床表现描述项缺漏:描述项缺漏或描述错误主要有以下常见现象:①皮肤病整体描述不全面:比如,注意到“主要皮疹”却忽视了“次要皮疹”;观察到皮疹“发生部位”却忽略了“分布特点”;描述到皮疹的“好发部位”却忘记了“非病部位”;描述了皮肤的损害却漏掉了黏膜和附属器的改变;关注了病程长短却忽视了疾病的发展变化;描述皮肤损害时却忽略了全身症状和其他系统损害等。②皮损特征描述项目不全:最常见的缺漏是,注意到皮疹的“视诊”特点,而漏掉了皮疹的“触诊”特点;视诊特征里的色调、顶部、基底、边缘、界限、内容物等项目经常被遗漏;触诊特征里的形状、深度、皮温、湿度、油润度、粘连、触觉等也是经常被忽略的项目。③描述比拟词不准确:例如,将“环形”误作“圆形”;将“链状”误作“线状”;将“多角形”误作“不规则形”等等。因为认识的模糊,实习生、进修生书写的病历描述中甚至出现套用教科书典型皮疹的现象,违背了实事求是的原则。

描述程序杂乱而无规律:病历书写杂乱的情况表现为对临床表现描述的无序性:比如,视诊的特征还没有描述完全,忽然插入触诊的特征;部位及分布的特征没交代清楚,就转入排列情况的叙述,甚至将“分布”特征完全等同于“排列”特征,其实“分布”指的是皮疹相对于身体的空间位置,而“排列”指的是皮疹与皮疹之间的相对秩序位置,是两种完全不同的特征项;皮疹部位的描述没有一定的上下、前后、伸屈顺序,伸侧的皮疹未描写完就开始描写屈侧;描述皮疹形态时,还没描述完颜色就谈形状,然后又是色调等。

上述错误、缺漏和杂乱的描述危害不小,轻则使人不知所云或无法提示诊断,重则误导治疗方案的确定,甚至让年轻医生,尤其是实习生、进修生,无法全面、准确地把握疾病特征。

问题的成因

皮肤病教学被长期忽视:皮肤病描述的错漏杂乱现象广泛存在于临床实践中,原因是多方面的,直接原因是病历书写者对皮疹概念的模糊,根本原因则是皮肤病教学在我们医学教育体系中长期得不到足够的重视,皮肤病皮疹观察描述内容的学习,更没有得到应有的重视,这一点甚至可以从诊断学基础教材编写中反映出来,它同样存在皮疹概念不明,叙述条理不清的缺陷,这种缺陷甚至蔓延到当前国家级资格考试的辅导教材,看似无伤大雅,实则透视出皮肤病教学被长期忽视的深层原因。

教学技术手段的局限:90年代末以前,计算机多媒体技术还没在教学中广泛应用,因受社会发展水平及印刷技术的局限,绝大部分教材采用黑白印刷,展示皮疹模型或示意图的教学,始终与皮疹的真实面貌有很大差距,造成初学者极大程度的学习障碍,是导致他们认识模糊和临床描述错误的最初原因,这种障碍造成的不良后果,一直延续到现在。

教材及参考书编写缺乏规范:不同编者编写的教材及参考书对疾病临床表现的描述顺序经常很不一致,如某些大型的皮肤科参考书,就缺乏描述的规范意识,不同编者的描述顺序习惯截然不同。因为缺少相对统一的范本,致使年轻医师学习之初无所适从,在临床诊疗工作中的随意性也自然产生,这是导致临床描写程序混乱的内在原因。

临床实践教学缺乏专门训练:临床实践教学一直来都没有强化皮肤病观察描述训练的专项要求,门诊或住院部的临床见习,其目的也主要是让学生以认识典型皮肤病为主,达不到训练描述能力的目的,他们往往缺少实际动手书写病历的机会,又因条件所限,有的甚至干脆取消了皮肤科实习。缺少观察描述的专门训练,则是皮肤病描述缺漏、杂乱现象广泛存在的直接原因。

由上述原因所产生的3种突出问题,一直广泛存在于临床实践中,甚至可以从一些资深医师身上看到此迹象,这不能不提醒我们现行的医学教育体系还有待完善。

解决临床描述错漏杂乱问题的教学对策

既然问题始源于教学,要改变上述现象的产生,除了首先要从宏观上反思我们的医学教育体系之外,具体对策还得从微观的教学入手,笔者提出以下的解决方法。

重视并强化皮肤病基础理论的学习:扎实掌握基本皮疹的概念,皮肤病症状中皮肤损害是学习的重点和难点,而现行各级教材大多采用黑白印刷,示意图的视觉效果普遍不好,即使本科教材也存在图片数量不足和印刷失真的问题,虽然每种基本皮疹都有相应的文字表述,但认识和理解的障碍还是无法避免。因此,教学中应当尽量多的收集基本皮疹的典型临床照片,并运用多媒体技术演示,首先给学生鲜明的皮疹视觉印象。除了要尽可能多地给他们展示皮疹形态外,还要多用对比讲授的方法,让学生吃透概念的含义,基本皮疹的概念吃不透,往往就导致错误使用皮疹名称。 梳理各种皮疹概念的关系:皮疹的临床表现,复杂多样,再加上多数教材编写中也没有特别强调它们之间的关系,致使初次学习者难免会有繁杂迷茫之感,因而一定要先从理论上理清各皮疹概念的关系,笔者将所有皮疹概念划分为4个范畴:①母概念:即原发和继发皮损里的基本皮疹,这是一种理论概念,并不是指某种具体形态,例如“丘疹”;②子概念:即基本皮疹概念的各种具体临床表现形态,例如“扁平丘疹”、“半球形丘疹”、“多角形丘疹”等;③叠加概念:即由两种以上的基本皮疹组合而成的衍生概念(二级概念),例如“斑丘疹”、“丘疱疹”、“丘脓疱疹”等;④特异概念:即某种疾病的特征性皮疹,例如“隧道”(疥疮)、“脐窝状丘疹”(传染性软疣)。

范畴划分的目的是给医学生提供一个明晰的思路,有助于他们面对临床复杂多样的皮疹形态,能迅速作出正确的判断。

鉴别几组容易混淆的皮疹:皮肤病皮疹的临床表现,是千差万别的,模棱两可的皮疹尤为多见,这是导致描述中错误使用皮疹概念的客观原因。因而,鉴别好易混淆的皮疹,对提高观察描述能力,以及疾病鉴别诊断能力都非常有帮助。丘疹-结节、糜烂-溃疡、皮肤萎缩-萎缩性瘢痕、鳞屑-痂、斑片-斑块等都是视觉上容易混淆的,要注意鉴别,展示皮疹照片的同时,还应当列表比较它们之间的异同,使学生由感性认识上升为理性认识。

完善皮疹观察描述的特征项:这主要包括两方面内容:一是视诊,二是触诊。在这一点上,有些教材(特别是大中专教材)编写比较简略,教学中应对其进行加工和完善。视疹的内容应该包括皮疹的部位、分布、性质、大小、数目、排列、颜色、形状、边界、表面、基底,以及有关水疱内容物性状等特征项;触诊要包括大小、数目、形状、质地、深浅、浸润、粘连、皮温、湿度、触觉等特征项[2]。

皮疹临床表现出来的各特征项,在病历记录中都应有所反映,不可或缺。教学过程中应予特别强调,否则,往往就会导致描述特征缺漏的发生,最终又会导致描述的混乱。

专门组织观察描述实践课:临床实践教学应专门组织观察描述的训练课目,此训练不是见习通常所要求的“认证”典型疾病,而是以训练观察和描述能力为目的。带教老师应提前选好比如银屑病、药疹、湿疹等具有代表性的病例,学生按要求完成之后,教师进行即时的对照检查,这样可以及时指出学生观察描述中存在的错误、缺漏和程序规范问题,使学生获得深刻的印象,并有助于实事求是精神的形成。实践课形式简单易行、直接有效,笔者经过对学生临床实习的对比研究发现,经专门训练后的学生的观察描述能力有明显提高[3]。

准确、全面并有序记录病情是医生临床能力的最基本要求,在皮肤科学则集中表现为对皮疹的观察和描述。当前,皮肤病种类繁多,在命名、分类、分型以及临床症状的表述方面,仍然存在某些混乱现象,因而临床中要求准确、全面并有序记录病情,其意义显得尤为重大,这也是皮肤科学发展的内在必然要求。

参考文献

1 张安江,于建斌,等.全面有序地描述皮肤病的临床表现[J].中国皮肤性病学杂志,2009,23(1):59.

2 张学军.皮肤性病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:24.

3 蔡洵良.皮肤科教学中强化观察描述技能的实践与思考[J].广东中等医学教育,1999,25(4):58.