加速康复在阑尾切除手术患者围手术期的应用研究

【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2010）12-0141-02

【摘要】目的：观察加速康复理念在阑尾切除术患者围手术期应用的有效性、安全性。方法：随机将150例阑尾切除手术患者分为加速康复治疗组75例，常规治疗组75例，分析研究两组患者术后肠道通气、住院时间、住院费用等有效性指标，并观察加速康复治疗组的不良反应。结果：加速康复治疗组较常规治疗对照组术后肠道通气时间、住院天数缩短，住院费用减少（P

【关键词】阑尾切除术； 围手术期； 加速康复

The clinical use of “fast track” idea in perioperative Appendectomy patient

Zhang Keming

【Abstract】Objective:To observe the clinical effectiveness and security of “fast track” idea in perioperative Appendectomy patient.Methods:150 patients were divided randomly into two groups, 75 patients using fast track surgery as trail group，and 75 patients using traditional protocol as control group were compared in the bowel function recovery, hospital stay time, medical treatment cost.Results:Compared to control group, using of fast track idea can promote recovery of bowel function, decrease hospital stay time, low down medical treatment cost.Conclusions:Compared to control group, using of fast track idea can promote recovery of bowel function, decrease hospital stay, low down cost without increasing complications in laparoscopic cholecystectomy. It is a safe, economic, effective and reliable treatment of perioperation period.

【Key words】Appendectomy;Perioperative;Fast track

加速康复方案就是通过采取一些已被证实有效安全的围手术期处理措施，来降低患者围手术期的应激水平，促进患者早期康复。它包括合适的应用麻醉、代谢支持等技术，以及术后以主动活动、早期进食，促进胃肠蠕动为中心，使患者术后尽快恢复各个器官功能，维持内环境平衡。该方案在欧美国家的多种临床手术中已有大量文献报道，目前国内鲜有报道，我院自2009年引进加速康复理念后也做了以下研究。

1 资料和方法

1.1 研究对象:随机选择我科2009年3月至2009年10月所有需要择期行阑尾切除术患者共150例，随机分为加速康复治疗组和常规治疗组，每组各75例。其中年龄（对照组42.7±8.8岁、加速康复外科组43.5±11.2岁），身高（对照组169.2±8.1cm、加速康复外科组171.5±8.5cm），BMI（对照组23.2±3.55、加速康复外科组23.7±3.02）均无显著差异。手术方式均为阑尾切除术。

1.2 研究方法:加速康复外科组采用加速康复围手术期处理方案，常规治疗组采用传统的围手术期处理方案（具体措施见表1）。 术后详细记录患者通气、进食、活动等恢复情况，并比较分析两组间的住院时间及费用等情况。两组出院标准都为：患者无明显疼痛等不适主诉，进食固体饮食，无需静脉补液，可自由活动。

表1

加速康复外科方案（实验组）常规方案（对照组）

术前禁饮食6h禁食、2h禁饮（术前2h需饮含10％GS 400ml糖水） 6h禁食、2h禁饮

鼻胃减压管置放 不放置 不放置

抗生素使用 术前预防性使用广谱抗生素1次 一直使用至术后2天

导尿管 不放置 不放置

液体治疗 避免大量静脉补液, 术后早期（2d）停止一切静脉补液。术后持续输液3-4天，2000-2500ml/日

早期下床活动要求病人主动活动，手术当日病人即要开始活动，术后1d下床活动患者自愿

术后饮水、进食 早期饮水、进食。手术后8h即可饮水及进流食 待患者胃肠功能恢复后方可饮水进食，术后禁食时间约24h

腹腔引流管作为本研究的排除标准，两组入选病例均未放置腹腔引流

麻醉硬膜外麻醉

术后镇痛无

1.3 统计学方法:所有数据均按均数±标准差表示，采用SPSS16.0软件统计分析,采用成组t检验进行差异分析，以P

2 结果

2.1 两组患者围手术期肠道通气时间、住院天数及费用等有益性指标对比:加速康复外科组围手术期处理方案同常规治疗组相比较，术后肠道通气时间加快，术后住院天数明显缩短，住院费用亦显著降低。见表2

2.2 两组不良反应记录对比：所有患者均未出现尿路感染、切口感染及腹腔感染等感染性并发症，无患者出现深静脉血栓及肠梗阻等严重并发症。所有患者均康复出院。

表2

术后恢复术后通气时间（h） 术后进食时间（h） 术后住院天数（d） 住院总费用（元）

常规方案对照组35.1±16.3 24±5.5 6.5±2.5 6235.2±1406.8

加速康复外科组 19.6±14.8 6.9±1.4 3.2±1.9 4051.6±893.5

P值 0.025 0.011 0.018 0.015

3 讨论

近年来随着国内外对加速康复外科研究的增多，其优点也受到越来越多的关注。加速康复外科在围手术期的应用主要体现在如下几方面：术前肠道准备：术前禁食：以往的禁食方案是为了避免肺部吸入的危险，然而，Ljungqvist O等[1]研究分析后发现术前进食流质直至麻醉前2h为止都是安全的，Nygren J等[2]建议术前2小时禁饮，6小时禁止固体饮食，让患者在手术前处于进食的状态，术前2-3小时给予富含碳水化合物的饮料，可以减少患者饥渴、焦虑状态，并且能明显减少术后胰岛素抵抗。鼻胃管的放置：Cheatham ML[3]等研究证实不常规放置鼻胃管可降低术后发热、肺不张、肺炎等并发症。围手术期液体管理：Carvalho-Gaspar M[4]等研究显示输注过多氯化钠溶液可能延长胃肠道术后恢复功能时间，增加术后并发症发生及延长住院时间，故术后应限制静脉输液量。腹腔引流：腹腔引流的放置会明显阻碍术后早期及适当的活动，大综研究显示[5,6]放置腹腔引流并不减少吻合口瘘及腹腔感染等并发症的发生率及严重度,而且留置导尿会显然会阻碍术后达到早期适度的活动要求。预防性应用抗生素:已经明确在大部分手术中预防性应用抗生素可以有效减少感染并发症[5],使用的广谱的抗生素，其抗菌谱要包括需氧及厌氧菌，在皮肤切开30分钟前给予。一次剂量就足以启到预防的作用，在手术时间较长（>3h）的情况下也可以加用一次剂量。术后早期饮食：术后早期进食可以改善术后的肠粘膜屏障功能受损情况，可以促进肠道功能恢复。研究证实[7,8]，早期口服饮食即使在肠道吻合术后也是安全的，患者在术后4小时就应当被鼓励开始口服饮食（ONS）。ONS在手术当天应当（大约在400ml能量密度ONS）直到能达到正常口服饮食。在营养低下的病人出院在家中也应当行ONS。早期活动术后卧床不仅会增加胰岛素抵抗，加速肌肉量丢失，而且会降低肌肉张力，降低肺功能及组织氧供，增加术后发生血栓的几率[9]。患者术后当天即应当开始活动，术后1d当行2h下床活动，接着就应当达到每天6小时的下床活动时间。

以上这些处理措施都是互相联系、互相促进的，其最终目的是使病人能减少围手术期的各种应激，使各个器官功能尽快恢复，达到加快康复。黎介寿院士[10]将加速康复外科采取的措施可概括为三个方面:一是术前病人体质和精神两方面的准备；二是减少治疗措施的应激性；三是阻断传入神经对应激信号的传导。

本研究按照现有的条件，适当应用加速康复理念中的围手术期处理措施，已经在临床上显示出显著的优势。加速康复外科可以降低围手术期的应激水平及加速术后器官功能恢复，可避免传统的围手术期方案带来的术后恢复期间并发症，如营养状况下降、器官功能障碍，并可缩短住院时间减少治疗费用，促进肠功能恢复。加速康复实验组，术后并未增加患者不良反应的发生率。通过本研究我们认为加速康复外科理念在阑尾切除术患者中应用是安全、经济、可靠的围手术期处理方案。随着广泛开展对加速康复理念临床应用的研究，可以为制定更适合我国手术病人的围手术期处理方案提供依据。

参考文献

[1] Ljungqvist O,Soreide E.Preopeative fasting[J].Br J Surg,2003,90(4):400-406

[2] Nygren J, Soop M, Thorell A, et al. Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance. Clin Nutr, 1999,18:117-20

[3] Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, et al. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg, 1995,221:469-76

[4] Carvalho-Gaspar M,Billing JS,Spriewald BM,et al.Chemokine gene expression during allograft rejection:comparison of two quantitative PCR techniques[J].J Immunol Methods,2005,301(1-2):42-52

[5] Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM. colon and rectal anastomosis do not require routine drainage. A systematic review and a meta-analysis. Ann Surg, 1999,229:174-80

[6] Merad F, Yahchouchi E, Hay J-M, et al. prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromonitory anastomosis: a multicenter study controlled by randomization. Arch Surg. 133, 1998. 309-14

[7] Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, et al. A clinic pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg, 2000,232:51-7

[8] Carr CS, Ling KD, Boulos P, et al. Randomized trial of safety of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patient undergoing gastrointestinal resection. BMJ, 1996,312:869-71

[9] Harper CM, Lyles YM. Physiology and complication of bed rest. J Am Geriatr Soc, 1998,36:1047-54

[10] 黎介寿. 营养与加速康复外科[J]. 肠外与肠内营养,2007,14(2):123

作者单位：214023 江苏省无锡市人民医院腔镜外科