不可思议的肚子疼

医学社会学认为，患者是一种特定的社会角色。到全科医学诊所看病的，并不都是患躯体疾病的“患者”。有些特殊的“患者”是生活中的受虐者，多数有心理问题。他们用谎言把自己装扮成患者，希望得到同情。在《莫塔的全科医生》把这类人归入“制造麻烦的患者”，或者“难缠的患者”。医生们往往对这类“患者”感到棘手，甚至厌烦。莫塔教授在这个案例中，告诉全科医生应该用什么样的心态和策略来面对这类患者，防止医生把自己对患者的情感反应，带到诊治服务过程中。另外，医生与患者之间应该保持什么样的心理距离，也可以通过这个案例来讨论。以患者为中心的全科医学服务，意味着要避免冷冰冰的非人性化的服务态度和方式，但t-g-避免走到另外一个极端，因为医生对患者的特殊情感(无论是喜欢的还是厌恶的)都可能导致错误的诊断和治疗。

故事梗概

每个诊所都可以看到这样一种患者，他们经常在诊所出没，总缠着医生给他看病。比利就是这样一个患者。他是一个完全自我放纵的人，好像不找医生看病他就活不下去。他吃遍了各种能让他逃脱现实的药物，比如酒精、杜冷丁、吗啡、安非他明，以及Relaxa Tabs(马来酸甲氧苄二胺)。他的病历明确地记载着，他可能患孟乔森综合征(谎言求医癖)。这是个非常倒霉的标签，如果患者挂着这个病的标签，那么有可能会导致医生错误地治疗他的疾病。

比利38岁，外表看上去真的像个小丑，五短身材，胖得像个球。他跟别人话的时候，嘴里嘟嘟嚷嚷的，话连不成句，不知道他在什么。无论怎么看上去，他都像小里描绘的那种矮胖和乐天的狄更斯人物。

他频繁地到全科医生诊所看病，也经常光顾教学医院的急诊部。他看病的借口全是肚子疼，而且基本上都是晚上来看病。事实上，自从他在医院做了阑尾切除术和胆囊切除术后，他就成了医院病床的抵押物(注：赖上了医院)。他几乎成了胰腺炎的症状和体征的绝对权威(注：表现的疼得很厉害)。

他在医院得到的治疗，都是针对他肚子疼的那些措施。鼻饲流食可能是有效的方式，因为我们发现他最近来看病的次数少多了。尽管他还经常去药物治疗中心，比利还是需要用Ralaxa Tabs来缓解症状。

我绝对不能忘记17年前的那一天，比利早上来看病，肚子一直不停地疼。他可怜兮兮地：“大夫，我以前可从来没这么疼过”。他坐在我面前，就像一只忧郁的牛蛙。我心里想，他这是故伎重演。他给我的印象简直差极了，很不专业地想起伊恩・弗莱明小中的场景，在他的凳子下装个活动门，下面连着一池子的鲨鱼、鳄鱼或者食人鱼。

最后我还是把比利打发走了，他很不情愿，手里攥着一张我给他开的抗酸药的处方。不过我高兴得太早了，晚上11点的时候他又来了，这回他告诉我，他刚去了医院的急诊部，医院的大夫给他做了治疗。这时候的比利，看上去真的是病了。腹部触诊发现，有明显的保护动作和压痛。反跳痛区域比以往大，在做直肠检查的时候，他显得特别疼。难道比利真的有器质性问题?

比利住院了，又做了一次腹腔镜手术，发现由于小肠穿孔，腹腔内被污染了。掺杂在排泄物中的，有两根牙签，几个银片(锡纸包装的RelaxaTabs)。

手术后，比利的情况很不稳定，最终，他还是去世了。每当我想起这个忠诚的患者和独特的人物，我都感觉到愧疚。我怎么会幻想要把他推到食人鱼的池子里呢。

从案例中学到什么

这个案例给我们最大的启发是：医生应该认识到，医生可以有自己的感受和情感，但不要让自己的内心活动影响到对患者的合理治疗。在某些特定情况下，比如医生自己的疲倦、紧张、生气等，会给患者的治疗带来不利影响。

另外一个困境：熟悉导致轻视。不要轻易地认为你了解面前的老病号，因为你很有可能对他的新问题视而不见。

比利是典型的孟乔森综合征，吞牙签损伤自己便是一个典型的白虐表现。这种患者谎称自己生病，寻找机会住院和看病，但没有任何有意义的临床体征和异常的检验结果。对这种病的诊断要特别慎重，反复会诊，对患者的治疗和咨询也要特别讲究技巧。

我经常回想起一个富有经验的农村全科医生的忠告，他跟我“不管什么情况下，一定要检查你的患者。不要轻率地你知道他什么病，也不要卷入他的感情。”

特别提示

孟乔森综合征：患者用装病来吸引别人的注意，甚至真把自己弄伤、弄病，然后求医，以获得别人同情和关心。另外还有型孟乔森综合征(Munchausen syndrome by proxy)，是杜撰身边人的疾病，或是把身边的人真的弄病，然后带他去就医，全心地照顾他，以此求得别人对自己的同情和关心。

查尔斯・狄更斯：英国批判现实主义文学奠基人，继莎士比亚后对世界文学产生巨大影响的小家。狄更斯小中塑造的人物，以幽默和哀愁为特征，《匹克威克外传》中的矮胖乐天的匹克威克先生，《大卫・科波菲尔》中的密考伯先生，就是其中的代表。在狄更斯创造的人物中，形象凸出，另人解颐，让人同情。后人把狄更斯创造的这些人物称为“狄更斯人物”。

伊恩・弗莱明：英国悬念小大师，007系列小的作者。

――杨辉

哲学家赫拉克利特过，“人不能两次踏进同一条河”，“太阳每天都是新的”反映的是一种变化的思想。病例中的比利是诊所的“常客”，使得医生错误的认为很了解比利的病情。作为接诊医生，如果能用变化的思想来重新审视老病号的病情，也许就能避免误诊和漏诊的发生。