疑似急性胰腺炎的呕血者

社区接诊

患者，男，34岁，呕吐、呕血半日来诊。中午患者在饭店就餐，食用凉菜、饮啤酒1小时后出现恶心、呕吐，开始呕吐物为所进食物，呕吐3次后出现呕血，先后2次，每次约200 ml，腹泻1次，无腹痛、便急、下坠感，无黏液便和脓血便。无发热，无头晕、心悸。既往健康，否认胃病史和饮酒史，偶尔饮红酒，最多达1瓶（750 ml）。

查体：神志清楚，BP 120/70 mm Hg，P 80次/min，T 37 ℃，心脏（－）、腹软，腹水征（－），剑突下轻压痛，肝脾未及。血常规示Hb 136 g/L，WBC 8.7×109/L，N65%，尿常规（－），尿淀粉酶750 U/L（正常640 U/L），便常规（－），OB（－）。

初步诊断：急性胃肠炎；急性胰腺炎；呕血；上消化道出血；消化性溃疡？

处理：卧床休息、禁食；静脉滴注5%葡萄糖1 000 ml＋15%氯化钾10 ml；平衡液1 000 ml；法莫替丁20 mg加入0.9%生理盐水20 ml缓慢静脉注射，应用胃复安10 mg肌内注射进行止吐。同时，转院至上级医院急诊科。其目的：进一步明确急性胰腺炎诊断并治疗；明确呕血原因，并治疗。

在上级医院急诊科

经再次询问病史及查体以及分析实验室检查结果，接诊医生认为社区的处理是正确的。但是还需要考虑其他一些鉴别诊断。

是否存在急性胰腺炎

1 急性胰腺炎的发生常与饮食有关，如暴饮、暴食，或有胆石症、胆囊炎病史者。

2 腹痛，上腹部尤为左上腹部，并放散至左背部，左上腹有压痛。

3 实验室检查主要化验血淀粉酶。由于尿淀粉酶受尿量影响不太准确，有些单位已不作尿淀粉酶检查。结果血淀粉酶32 U/L（正常）。

另外，为明确诊断行B超检查，看胰腺形态改变及有无渗出，胆道系统有无异常改变，结果均为正常。

故可以除外急性胰腺炎的诊断。

探究呕血真正的原因

1 搞清楚呕血原因，目前出血是否已经停止？

2 判断出血是否停止，需要综合 判断：神志、血压、脉搏、肠鸣音、大便性状、周围血象、血尿素氮以及对补液、输血反应等。

经判断，此患者出血已停止。

呕血一般认为在上消化道，病变部位主要在食管、胃和十二指肠。患者否认有胃病史，初步可以除外消化性溃疡所致出血。当然，也有1.5%的溃疡病患者可以无溃疡症状，而以上消化道出血为首发症状。该患者先呕吐胃内容物，后两次剧烈呕吐，呕出鲜血，初步想到为贲门黏膜撕裂症。但是，是否就是这个诊断需行急诊胃镜证实。

本病的诊断首先依靠病史。凡是饮酒、饱餐、服药后发生干呕或呕吐，随之呕血，黑便的均应考虑本病。大多数患者仅表现为无症状出血，常为动脉出血，量较大，严重时可引起休克和死亡。有的病例出血量很少，甚至仅有呕吐物中含有血丝或黑便而无呕血。

内镜检查是当前确诊的最有效手段，检查最好是在24小时内进行，因为超过48～72小时，撕裂可以愈合。愈合后的撕裂表现为有红色边缘的灰白色线状瘢痕。

本例做急诊胃镜，结果回报：贲门黏膜撕裂征，HP（－）。

急诊处理

一般来讲，开始采取保守治疗，出血多能自行停止。必要时应用胃管吸出胃内容物，因为胃饱满可加重黏膜撕裂，给予止吐药以防进一步呕吐和再次出血。冰水去甲肾上腺素洗胃（100∶8）即100 ml冰水＋8 mg（8支）去甲肾上腺素洗胃，并给予抗酸药。

如出血不止，通过内镜进行止血（含金属铗止血）；血管造影即可明确出血部位，又可采用止血药血管内滴注等方法止血，一旦保守治疗无效则须行紧急外科手术，结扎出血的血管并缝合裂伤。

由于本例裂伤停止出血，所以给予胃复安止血、法莫替丁抑酸治疗。

转回社区

通过在上级医院检查基本除外急性胰腺炎，最后诊断为急性胃肠炎，贲门黏膜撕裂征。病情稳定后转回社区处理，嘱患者进流食；口服法莫替丁20 mg，2次/d；近期忌酒、忌吃生冷刺激食物。

点 评

这是一个首诊在社区的贲门黏膜撕裂征患者，以呕血就诊，全科医生先给予止吐、止血治疗后，因社区条件有限，迅速转上级医院进一步确诊与治疗。经上级医院确诊和处理后，患者病情稳定，转回社区，在一定程度上充分体现了社区医疗机构与三甲医院全力合作的必要性和优势。