社区公共卫生与消毒(二)

【摘要】社区医疗机构感染的传播途径社区医疗机构感染的传播途径不仅包括空气、水、食物、土壤、虫媒等，还有特殊途径，如通过污染的医疗器具、血液制品造成的感染，又如抗生素使用不当可造...

上一讲我们介绍了社区家庭内的消毒和感染控制，但是社区内医疗机构的感染也是重要的传染源之一，因此社区医疗机构感染的控制显得尤为重要，是社区公共卫生的重要环节，这讲我们将介绍这方面的内容。

社区医疗机构感染的基本概念

外源性感染和内源性感染外源性感染是指感染源源自被感染者所处的环境、所用的物品。比如社区医疗机构内空气、环境表面污染所引发的感染。

内源性感染是指感染源源自被感染者本身，比如滥用抗菌药物造成微生态环境紊乱引发感染。

社区医疗机构感染的感染源社区医疗机构内源性感染的感染源均来自病人本身，外源性感染的感染源主要来自其他病人或来自外环境。

社区医疗机构感染的传播途径社区医疗机构感染的传播途径不仅包括空气、水、食物、土壤、虫媒等，还有特殊途径，如通过污染的医疗器具、血液制品造成的感染，又如抗生素使用不当可造成体内微生态平衡的破坏，某种微生物过度生长大量繁殖导致内源性感染的发生。

社区医疗机构感染的易感人群对于内源性感染来说，在社区医疗机构就医及住院的患者均是易感者，对于外源性感染来说，在医院内的所有人员都是易感者。

社区医疗机构感染的监测

监测的内容包括监测社区医疗机构感染的发生率、感染的类型及其分布情况，感染的流行趋势等。

监测的方法监测社区医疗机构感染的方法可分为主动监测和被动监测，一般采用主动监测由经过感染控制专业培训的人员进行。

社区医疗机构感染的控制

建立、完善组织机构，制定相应的管理制度是控制、降低社区医疗机构内感染发生机会的基本条件，也是进行感染管理的重要前提条件。实施对社区医疗机构内感染的控制涉及3个环节，一是控制感染源，二是切断感染途径，三是保护易感人群。

控制感染源对于正常菌群引起的内源性医疗机构感染的感染源的控制，应注意合理使用抗生素、严格掌握使用指征，减少或避免发生因抗生素使用不合理造成病人体内微生态环境的失衡，从而导致内源性医疗机构感染的发生；提高病人机体的免疫力，增强病人抗病能力；减少因介入性检查、治疗操作不当造成的病人正常菌群异位导致的内源性医疗机构感染的发生。

对于病原微生物异位导致的内源性感染的感染源的控制，应注意及时治疗原发病灶，防止感染的扩散。

对于外源性感染的感染源的控制，具有感染性的病人，首先要采取有效的隔离措施，同时要采取及时、有效的治疗措施；具有感染性的病逝者，首先同样要采取有效的隔离措施，同时要采取及时、有效的处理手段，防止感染的扩散。对被病原体污染的环境、设备、器械、物品采取严格、彻底的消毒与灭菌处理，消除感染性。

切断感染途径采取科学的手段切断感染途径，是控制、降低外源性感染发生机会的重要手段。各类诊疗器械、医疗护理用品、诊疗环境、医护人员手是引起外源性感染发生的重要媒介物，防止外源性感染发生首先要对这些媒介物做到消毒或灭菌处理。

目前按临床应用危险性将医疗机构用品分为3类，即高度危险性用品、中度危险性用品、低度危险性用品。高度危险性用品在临床应用前要求达到无菌，一般情况下中度危险性用品及低度危险性用品在临床应用前要求达到消毒合格。对低度危险性用品的消毒处理方法、方式比中度危险性用品的要求简单。在特殊情况下，对低度危险性用品使用后的消毒处理要求和处理方式需要依据使用者即病人所感染的微生物种类的差异而有所不同。例如，用于传染病人的物品，即使是低度危险性用品也必须按照中度危险性用品的消毒处理要求进行。

社区医疗机构中消毒、灭菌方法根据其本身的性质及其作用方式，通常可分为物理方法、化学方法。紫外线辐照杀菌、焚烧、过滤除菌的净化空气方法等是目前社区医疗机构常用的物理消毒与灭菌的方法；消毒剂喷洒、浸泡、擦拭、熏蒸等是医疗机构目前常用的化学消毒与灭菌方法。在消毒工作中选择消毒、灭菌方法时，应尽量选择对环境影响小的或对环境无污染的、经济的、效果可靠的、对物品损害最低的、消毒与灭菌处理后的物品无残留毒性的、临床使用安全的方法。

消毒或灭菌处理必须达到消毒或灭菌合格标准方能消除其感染性。我国于1995年由国家技术监督局、中华人民共和国卫生部对医院消毒效果联合颁布国家强制标准――《医院消毒卫生标准》GB15982-1995，该标准也适用于社区医疗机构。共涉及消毒与灭菌效果评价5个方面卫生标准。其中第1个卫生标准是对医疗机构环境、空气、物体表面、医护人员的手制定的。第2个标准规定了医疗、护理用品的卫生质量。根据不同医疗护理用品在临床应用时对病人可能造成的危险性，将医疗、护理用品划分为3个等级。一类是进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品，必须达到无菌标准；另外两类是接触完整皮肤、黏膜的医疗用品，必须达到相应的消毒合格标准。医疗用品卫生标准既包括灭菌合格标准，也涉及消毒合格标准。另外3个卫生标准是对使用中消毒剂、医院污水、感染性医疗废弃物处理制定的具体的卫生标准。

保护易感人群病原体传播到宿主并不总是引起感染，它取决于病原体的致病因素、定值部位、宿主机体的防御功能。减少、控制社区医疗机构内感染发生应采取综合措施，对医护人员采取有效的免疫及防护；对高度易感者，要及早进行监测并采取有效的防护；对各种损伤性、介入性操作，要严格执行无菌操作；尽可能减少或避免对病人防御屏障的破坏；严格掌握抗生素使用指征。

社区医疗机构发生感染后的调查与处理

发生医疗机构内感染后的调查发生医疗机构内感染后首先要搜集相关资料、对感染定义。资料包括发生时间、地点、人员、感染部位、感染程度、微生物学样本、与发生感染有关的因素。

与发生感染有关的因素包括抗生素的使用情况，被感染者体质，介入性诊疗器具使用情况及其卫生质量、诊疗环境卫生状况等。分析可能引发感染的原因、途径，确定所发生的医疗机构内感染类型，属于内源性感染还是外源性感染。

属于内源性感染 应对发生感染的病人所患疾病与临床治疗、处理情况进行全面分析。病人的免疫功能是否异常、自身有无感染病灶异位、抗生素类药物使用是否合理、是否存在介入性诊疗操作引发的菌群异位等。

属于外源性感染 应对发生感染者所在的环境卫生质量进行调查监测、取证；对所用诊疗器具进行卫生质量调查检测、取证；对可能引发感染的人群进行调查监测、取证等。获取微生物学样本是分析可能引发感染的原因、途径的重要依据。

在调查过程中，要注意详细记录并妥善保存所有调查取证的资料。

发生医疗机构内感染后的处理根据感染原因、途径采取相应的控制措施。针对环境，采取有效的消毒、隔离；针对诊疗器械，消除感染因素；针对人员，一方面可通过增强免疫功能提高抗病毒能力；一方面可通过采取有效的隔离防护措施，减少被感染机会。

医护人员的防护措施预防社区医疗机构内医护人员发生医院内感染所要采取的防护措施，一方面通过接种疫苗获得主动免疫或被动免疫，产生对传染病病原体的抗病能力；一方面针对传播途径采取有效的隔离防护措施。

接触性感染是医疗机构内病原体从一个人传到另外一个人的最常见的医院内感染的方式。通常可分为直接接触感染、间接接触感染。感染途径主要是皮肤、黏膜。

对于医护人员来说，保证医护人员皮肤、黏膜的完整性对防止接触性感染极为重要。在进行检查、治疗，尤其是在处理使用污染器械过程中，要防止锐器扎伤。对此应加强职业防护教育、大力提倡安全操作，在接触病人血液、痰、尿液、粪便等体液污染物时及操作过程中，尤其是在进行引流操作或接触感染性废物时，一定要戴手套，在操作完毕后，要严格洗手消毒，防止污染传播、扩散。

防止呼吸道传染病的医疗机构内感染 要注意空气消毒、动态净化问题，医护人员办公室、治疗室、病房应合理布局，分区明确，具有各自独立的通道；不同病种呼吸道传染病病人应分别安置，应保持医护人员随时处于上风向，对病人呼出的污染空气随时消毒、净化并排除。

穿防护服、戴口罩、手套、眼罩是有效的防护措施，首先要注意科学防护、不要防卫过当，另外要注意脱的顺序，防止在脱的过程中污染皮肤、黏膜。工作完毕后、离开工作区时，必须对全身进行彻底的清洗、更衣，防止污染扩散。