复合小梁切除术提高青光眼手术成功率的探讨

摘 要 目的：探讨复合小梁在青光眼滤过性手术中应用的临床效果。方法：对两组青光眼滤过术的手术效果进行分析。结果：治疗组病例通过术中使用丝裂霉素（MMC）、可控巩膜缝线使术后形成功能性滤过泡，滤过通道形成，减少瘢痕化，术后眼压控制在正常范围，无出现持续性低眼压及顽固性浅前房，视功能相对稳定。结论：该方法能提高手术的成功率。

关键词 复合小梁 滤过术

资料与方法

复合小梁组(治疗组)共22例，22眼，男13例，女9例，年龄45~77岁；传统小梁咬切组(对照组)共20例，男11例，女9例。患者均是闭角型青光眼入院，经药物控制眼压于正常或接近正常范围，结膜充血明显改善，角膜水肿消退，瞳孔缩小或不缩。控制眼压后视力情况：最好0.6，最差眼前指数，房角镜检查均为窄Ⅱ～窄Ⅳ。全身无手术禁忌证。

手术方法：常规球后麻醉或球周麻醉。治疗组： 做以角巩膜缘为基底的结膜瓣，再做以角巩膜缘为基底，12点为中心，底边长5mm，宽3mm的1/2层长方形巩膜瓣。用5mm×4mm大小的干棉片两片浸泡浓度为0．25～0．33mg／m1的丝裂霉素C(MMC)后于巩膜瓣下及结膜瓣下放置5分种。MMC的浓度及放置时间视 患者年龄和术眼炎症控制情况而定，年龄越大，MMC浓度低，放置时间短，如结膜较薄，球筋膜 薄弱，结膜瓣下不放置MMC棉片，除去棉片后，用BSS250ml充分冲洗。 巩膜瓣下切除小梁组织 约1mm×2mm，相应虹膜剪除，形成周切口。巩膜瓣两顶点各缝合1针，两腰部各作可调整缝线1针， 球筋膜间断缝合3～4针，结膜瓣连续紧密缝合。对照组：巩膜瓣形成前所有步骤与实验组相同。巩膜瓣下及结膜瓣下不放置MMC棉片， 直接于巩膜瓣下切除小梁组织约1mm×2mm，相应虹膜剪除，形成周切口，巩膜瓣两顶点各缝合1针， 两腰部不作调节缝线，结膜瓣连续紧密缝合。

结 果

治疗组所有术眼视力与术前一致。对照组8例术眼视力与术前一致，12例术眼视力较术前轻度下降。 术后1周内每天裂隙灯检查。治疗组：结膜反应轻，角膜无水肿，2例浅I浅前房，2天后自行恢复(9％)，其余前房正常深浅，瞳孔大小与术前无明显差别；对照组：结膜反应较重，10例内皮混浊，轻中度，18例浅Ⅱ浅前房，术后1周出院时仍未能恢复(90%)，房水有炎症反应，虹膜部分后粘，用阿托品或托品酰胺散瞳，全身加用或局部注射糖皮质激素后好转。 术后浅前房对照组明显高于治疗组，经统计学分析，两组间差异有显著性(P＜0．05)。

滤过泡形态：根据kronfeld分类标准，将滤过泡分为以下4型［1］：Ⅰ型：微小囊状型，Ⅱ型：弥漫扁平型，Ⅲ型：缺如型，Ⅳ型：包裹型。治疗组病例Ⅰ型13例，Ⅱ型9例，无出现Ⅲ型Ⅳ型。对照组病例Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。

治疗组术后眼压于5～17mmHg波动，均低于17mmHg。可调整缝线，14例术后4天拆除，8例术后8天拆除，全部患者术后2周拆除结膜缝线，结膜无渗漏。对照组术后眼压均低于17mmHg ，全部患者术后8天拆除结膜缝线，结膜无渗漏。

术后1个月、3个月、半年随访，治疗组眼压控制正常，结膜滤过泡弥漫性隆起。无出现持续性低眼压及无顽固性浅前房，保持稳定的视功能。对照组4例出现顽固性浅前房，全组病例均出现不同程度白内障，视力较术前低1~2行以上。

统计学处理：采用卡方检验法进行统计。

讨 论

MMC是一种抗代谢药物，由头状链霉菌产生的乙撑亚胺类抗生素混合物中的一种成分，具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，对增殖各期中的细胞均有杀伤作用，同时也作用于静止期细胞，因而可用来阻止手术区的血管再生［2］。MMC在低氧情况下活性增高，抗增殖作用强，并且作用于所有环节的细胞，当药物接触时，无论是否正在合成DNA将都被抑制，MMC接触结束后细胞也将不能增殖。

巩膜瓣与巩膜床之间应用了MMC，使瓣与床之间的“空间”加大，间接地抑制了愈合早期成纤维细胞的不断增殖，使滤过口通畅，滤过道形成。结合可调节缝线的缝合及选择性时间及数目的缝线拆除，使前房形成稳定，眼内结构及内环境基本不被打扰，最终形成无血管化的功能性滤过泡。本文治疗组病例在滤过性手术中应用MMC和可控巩膜瓣缝合，术后功能性滤过泡形成达100％，术后眼压控制在17mmHg以下，保持术后早期前房的稳定性，有效地抑制了成纤维细胞的增殖及抑制滤过道处结膜下的纤维化，术后根据前房和滤过泡情况，通过可控缝线的拆除，使术后滤过量控制在满意水平，保持稳定的视功能。使用MMC可能有一定的不良反应：术后长期低眼压，结膜伤口愈合不良，滤过泡感染渗漏，角膜内皮毒性损害，眼内炎，巩膜和角膜溃疡，巩膜软化等。所以术中务必注意应用MMC后要用足量BSS充分冲洗，并避免MMC进入前房，结膜缝线延期拆线，通过上述方法，可减少甚至避免并发症的发生。

本文对照组采用传统小梁咬切术，术后浅前房达到90％。浅前房的危害：角膜内皮失代偿、角膜水肿、白内障、虹膜前后粘连、房角闭合，几乎同时存在不同程度的脉络膜脱离。低眼压是脉络膜脱离的主要原因，而脉络膜脱离又反过来通过减少房水生成及加强房水从葡萄膜-巩膜途径排出，从而加重低眼压性浅前房的发生。本组病例均出现不同程度的并发症，影响手术效果。

究其原因，术后早期前房浅、不稳定，滤过过强，滤过道纤维瘢痕化，从而导致手术效果不理想。

参考文献

1 唐．刘磊，等.丝裂霉素在难治性青光眼滤过术中的应用.眼科，1995，4：22.

2 Shields MB,et al．Am J Ophthalmol，1993，116：673-683.