骨盆骨折患者护理方案的探讨

【摘 要】目的：探讨骨盆骨折患者的病情观察与护理，提高治愈率，降低死亡率。方法：对15例骨盆骨折患者的护理经验总结。结果：不稳定骨盆骨折及高龄骨盆骨折患者护理难度大，易发生褥疮等并发症。结论：患者经过护理人员的精心护理，没有发生褥疮等与护理有关的并发症。

【关键词】骨盆骨折；病情观察；护理

骨盆骨折多由直接暴力挤压骨盆所致，半数以上伴有合并症或多发伤，最严重的是合并创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，外伤性骨盆骨折的死亡率仅次于外伤性颅脑外伤和胸部伤。骨盆骨折最准确的检查方法为CT，一旦患者病情平稳，应尽早行CT检查，对于骨盆后方的损伤，尤其是骶骨骨折及骶髂关节损伤，CT检查更为清晰，准确。CT检查对于判断骨盆骨折的类型和治疗方案均有较高价值，同时CT还可以同时显示腹膜后及腹膜内出血的情况。

1 相关解剖

骨盆是一完整的闭合骨环，由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，并借腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。骨盆的两侧耻骨在前方由纤维软骨连接构成耻骨联合。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环骨折较前环骨折更不稳定，但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。骨盆的完整性与稳定性主要是靠后方结构的完整（骶髂关节及其韧带）及盆底肌肉筋膜来维持。骨盆也是血管、神经和肌肉的通道。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨盆骨折时，这些器官也容易受到损伤。盆腔内由前至后为泌尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易受到损伤。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。但骨盆血运丰富，骨折也容易愈合，且因骨盆周围有丰厚的肌肉附着，能起一定的固定作用，一般在伤后3周左右，局部已有初步纤维连接，挟拐下地活动亦不致再发生骨折。

2 临床资料

我科于2012年1月至2013年8月共收治骨盆骨折患者15例，其中稳定骨盆骨折4例，不稳定性骨盆骨折5例，骨盆骨折合并盆腔脏器伤6例，治愈出院的有14例，死亡1例。住院时间为1―3月。

3 骨盆骨折患者常见的合并症

骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨盆骨折本身后果更为严重，应引起重视，故护理工作中应严密观察骨盆骨折患者有无合并盆腔内脏器、血管、神经损伤，常见的合并症如下[1]：

3.1 腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富，骨盆骨折可导致广泛出血，如果腹膜后主要大动脉、静脉断裂，病人可迅速死亡，故对骨盆骨折患者早期应严密观察患者生命体征、腹部情况、意识状态。

3.2 腹腔内脏损伤 分实质性脏器损伤和空腔脏器损伤。实质性脏器损伤为肝、肾与脾破裂，应评估及观察患者有无腹痛与失血性休克表现。空腔脏器损伤主要指肠穿孔或肠断裂，护理工作中评估和观察患者有无腹痛，腹胀及有无腹膜炎症状、体征。

3.3 膀胱或后尿道损伤 尿道的损伤比膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发后尿道损伤。严重骨盆骨折患者常规留置导尿管，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量，以指导抗休克治疗。严密观察尿量、尿颜色，为进一步诊断提供依据，一般每小时测一次尿量和尿比重。

3.4 直肠损伤 临床上较少见，常是由会撕裂伤造成的，女性患者常伴有阴道壁的撕裂，直肠破裂如发生在腹膜反折以上常表现为弥漫性腹膜炎症状和体征；如再反折一下可发生直肠周围感染。

3.5 神经损伤 主要是腰骶神经与坐骨神经损伤，骶神经损伤会引起括约肌和膀胱括约肌的功能障碍，故应观察患者大小便情况，有无尿潴留、尿失禁及大便失禁等情况，还要评估和观察患者双下肢皮温、肿胀情况、动脉搏动情况及双下肢肢端感觉、运动情况。

4 护理措施

4.1 补充血容量和维持正常的组织灌注，严密观察患者生命体征、意识、腹部情况，有无失血性休克表现，如发现患者血压下降，脉搏细速，呼吸急促，皮肤湿冷或苍白，口渴不喜饮，尿量减少应立即报告医生进行处理。在临床护理工作中，特别重视尿量的观察，尿量是反映组织灌注的一个重要指标，为患者的治疗提供依据。

4.2 维持排尿、排便通畅[2]。注意观察患者有无排尿困难，尿量及色泽，若排出尿液清澈或导出的尿液清澈，均提示泌尿道无损伤；如排出血尿或导出血尿者，提示有肾或膀胱损伤；如导不出尿液，提示有膀胱破裂可能。

4.2.1 留置导尿管护理[3]：要加强尿道口和导尿管的护理，保持尿管通畅，导尿管勿折叠、勿受压、勿扭曲，并妥善固定于床旁防脱落，尿袋应低于引流口，引流管及尿袋更换1次/日，碘伏棉球清洗尿道口2次/日，用温开水冲洗会防止感染，鼓励患者多饮水，以利排尿。尿道不完全断裂时，应选择细软的尿管。

4.2.2 耻骨上膀胱造瘘管的护理：保持膀胱造瘘口周围皮肤及造瘘口敷料清洁干燥，并观察造瘘口有无漏尿，造瘘口周围皮肤可涂氧化锌软膏以保护。造瘘管一般留置1―2周，拔管前先夹管，观察患者能否自行排尿，若排尿困难，切口处有漏尿，则延期拔管。

4.3 护理：骨盆骨折，在抢救过程中尽量少搬动病人，必须搬动时，需将病人置于平板担架上移动，以免加重损伤和出血。不稳定性骨盆骨折患者搬运时还应该加用外固定架固定。待骨盆骨折患者生命体征平稳，骨盆骨折类型明确后再采取合适的。撕脱性骨折采取使牵拉肌肉松弛的，使骨块尽量复位，促进愈合。髂前上棘和髂前下棘撕脱性骨折均采取膝下垫一软枕保持屈膝屈髋位，卧床休息2～3周即可恢复；坐骨结节撕脱患者采取伸髋伸膝位即大腿伸直，外旋位。稳定性骨盆骨折患者，可使患者屈膝屈髋，侧卧位时应健侧在下。休息4～6周即可，一般2～3月内可完全恢复；耻骨联合分离严重者，可用布兜吊骨盆卧床休息；不稳定骨盆骨折患者应制动，救治过程中尽量避免不必要的搬动和反复体检。

4 饮食：根据医嘱给予饮食，须禁食患者应告知患者及其家属。进食患者鼓励病人多食新鲜蔬菜及水果，多食含纤维素丰富的食物，多饮水，保持大便通畅。卧床期间也可行腹部顺时针按摩以加强肠蠕动，以促进排便。

4.5 皮肤护理[4]：由于骨盆骨折患者必须仰卧硬板床，不能翻身，不能垫气圈、软垫等，极易造成骶尾部骨突处褥疮。对于单纯一处骨折，无合并伤又不需要复位者，卧床休息，可仰卧及侧卧交替（健侧在下），定时协助翻身。对于不稳定性骨盆骨折患者，首先同医生取得联系，了解病情，防止因搬动臀部引起骨盆移位等。不稳定性骨盆骨折患者由于强迫最容易发生褥疮，卧床期间2h～4h按摩一次受压处，以躯体为中心，由两人各站病床两侧用力一致托起臀部，使患者身体略离后，另一人迅速用手轻托局部，以了解局部皮肤受压情况并进行按摩，同时拉平、整理床单，注意操作时动作轻稳。特别要注意保持患者皮肤清洁、干燥和床单清洁、干燥、平整、无碎屑。

5 功能锻炼

应向患者及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。功能锻炼方式因骨折程度而异。

5.1 不影响骨盆环完整的骨折的功能锻炼。

5.1.1 单纯一处骨盆骨折，无合并伤又不需要复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下），早期在床上做上肢伸展运动，下肢肌肉收缩以及足踝活动。

5.1.2 伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。

5.1.3 伤后2～3周，如全身情况良好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。

5.1.4 伤后3～4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。5.2 影响骨盆环完整的骨折。

5.2.1 伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。5.2.2 伤后第2周开始半坐卧练习，并行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩，踝关节背伸和跖屈，足趾伸屈等活动。

5.2.3 伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，再主动。

5.2.4 伤后6～8周（即骨折临床愈合）拆除牵引固定，扶拐行走。

5.2.5 伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重行走。

参考文献

[1]吴在德，郑树.外科学.第五版.人民卫生出版社，2001（8）：913-919.[2]黄金，姜冬九，李乐之，蔡益民.新编临床护理常规.第1版.人民卫生出版社，2008，（12）：431-432.

[3]曹伟新，李乐之，李津，路潜.外科护理学.第4版.人民卫生出版社，2006，（6）：558-560.

[4]李小寒，尚少梅.基础护理学.第4版.人民卫生出版社，2008，（1）：85-86.