骨盆粉碎骨折手术重建骨盆环

[摘要]骨盆粉碎骨折病人常表现为骨盆环连续性破坏、畸形,致人体生物力学轴线改变,从而导致劳动、工作能力丧失,本组56例病人均为不同程度骨盆粉碎骨折、骨盆环破坏,均手术行骨折切开复位内固定、骨盆环重建,手术成功率100%,术后52例功能及工作能力完全恢复正常,1例股骨头坏死,2例原有股神经、坐骨神经损伤未完全恢复,1例继发阳痿,总体治疗效果满意。

[关键词]骨折;重建;骨盆环

[中图分类号]R683.3

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0254-01

对我院2005年以来收治的骨盆骨折病人中,统计其中手术治疗骨盆粉碎骨折中的部分病人56例,现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:本组男33例,女23例;年龄25～61岁,平均38岁,青壮年居多;入院时间4～23h,平均6h;坠落伤21例,机动车撞伤35例。

1.2 临床表现:病人均有髋臀部畸形、双下肢不等长,入院时生命体征不稳、合并休克者36例,合并腹膜炎。肠破裂5例,合并腹膜炎、膀胱破裂6例,合并腹膜炎、脾破裂7例,合并尿道断裂8例,合并坐骨神经损伤6例,合并股神经损伤4例,合并股动静脉断裂2例。

1.3 X线片、CT片:C1型:单侧耻、坐骨粉碎骨折错位、骶髂关节骨折错位19例;C2型:单侧耻、坐骨粉碎骨折错位、髋臼粉碎骨折错位16例;C3型:双侧耻骨粉碎骨折错位、骶髂关节骨折错位13例,C3型:双侧耻骨粉碎骨折错位4例,C3型:髋臼粉碎骨折错位、股骨头中心性脱位4例。

2 治疗措施

2.1 首先稳定生命体征:腹膜炎者行剖腹探查、肠破裂修补、膀胱破裂修补、脾切除、尿道会师、股动静脉断裂吻合术。本组所有病人均在伤后7～14d内骨盆骨折切开复位内固定手术。

2.2 手术方式:①手术切口:自伤侧耻骨联合至髂前上棘切口能满足显露耻骨骨折、髋臼前顶部骨折错位手术需要,自髂前上棘至髂后上棘切口骨膜下向内推腹膜能满足显露骶髂关节骨折错位手术需要,髋关节后外侧切口能满足显露髋臼后柱骨折错位手术需要。根据病人骨折情况选择上述切口进行组合以满足手术需要。②麻醉方式:气管插管、全身麻醉。③手术方式:全部病人均一次行切开复位内重建钢板固定术;合并股神经、坐骨神经挫伤者同时行挫伤神经松解术,均应放置切口引流48h。

2.3 术后处理:术后注意预防褥疮、感染、深静脉血栓形成等并发症,术后卧床2～3月;合并髋臼骨折者行同侧股骨骨牵引6周,按医嘱行功能锻炼。

3 结果

3.1 术后X线片:本组56例病人骨折均完全复位,内固定满意。术后3～4月均示骨折愈合,平均愈合时间3～5月。

3.2 术后52例病人完全恢复运动及劳动能力,其中4例髋臼粉碎骨折•股骨头中心性脱位病人术后6月出现股骨头坏死1例,8例合并尿道断裂病人中有1例继发阳痿,合并坐股神经损伤6例中有1例未恢复,合并股神经损伤4例中有1例未恢复,总体治疗效果良好。

4 讨论

4.1 骨盆骨折分型:目前大家公认的TILE分类法[1];A级为稳定型:A1级未累及骨盆环骨折;A2级骨折累及骨盆环,轻微移位,但稳定;B级旋转不稳、纵向稳定:B1级 “开书”型骨折;B2级同侧侧方压缩骨折;B3级两侧侧方压缩骨折,呈桶柄状;C级旋转、纵向均不稳型:C1 级单侧型;C2级双侧型;C3级合并髋臼骨折型。

4.2 骨盆骨折治疗原则:①防治威胁生命的大出血及内脏损伤;②对不稳定骨折尽快行手术复位内固定;③防治并发症、控制出血、减轻疼痛、脂肪栓塞综合症、DIC、ARDS、感染等并发症。

4.3 骨盆骨折手术要求:骨盆在人体当中承接脊柱所承受应力,并将其分散传导至双下肢,且有保护骨盆内脏器、血管、神经等重要结构功能,所以要求骨折完全复位,大体处理要求:①A级:不需特别处理,只需卧床或骨盆带制动;②B级:需手术复位固定或手法复位、外固定架固定;③C级:需手术复位内固定手术过程中注意解剖并保护股动、静脉、股神经、坐骨神经、髂腰肌、精索(男)、子宫圆韧带(女)、输尿管、膀胱、尿道、壁腹膜及结肠,避免医源性损伤。

4.4 预防处理围手术期并发症:①预防深静脉血栓形成及肺栓塞发生:术后常规应用低分子肝素钙5000单位、皮下注射、每日一次,共3～7d;口服阿司匹林75mg,每日一次,2～3周;静滴丹参20ml,7～14d,每日一次。②预防褥疮:每半小时至一小时给病人臀部抬起并局部按摩。③预防泌尿系感染:无尿道断裂者尿管留置不超过一周,尿道断裂病人要每日给用庆大霉素生理盐水冲洗两次,以防感染及尿结石形成。④预防和治疗便秘:骨盆骨折由于腹膜后血肿致肠麻痹及卧床肠蠕动减慢等原因,病人多出现腹胀及排便困难,术后一周内采用每日生理盐水500～800ml+开塞露40ml灌肠以刺激肠蠕动恢复、排便通畅,大便通畅后要口服缓泻剂以保持卧床期间肠蠕动正常。⑤预防内固定物松动:很多病人内固定失败是由于术后翻身及功能锻炼不当造成的,所以术后对功能锻炼的指导对手术成功和病人正常恢复是非常重要的。⑥预防、治疗股神经、坐骨神经损伤并发症,防范医疗纠纷:由于骨盆骨折大多合并有股神经、坐骨神经损伤,手术者一定要注意术前搬运病人、术中常规股神经坐骨神经保护及探查、术后神经营养药物应用、恰当功能锻炼、完善的病历记录、对病人的康复和预防医疗纠纷都是非常关键的。

4.5 骨盆骨折康复期处理:卧床2～3月,期间在专业医生指导下行腰腹、双下肢肌肉功能锻炼,之后视复查X线片上骨折愈合情况,决定让病人坐起、站立、步行、直至恢复正常运动及劳动能力。