纸质病案数字化建设的探讨

摘要：病案是医疗活动过程中产生的一项重要的文件资料。在医院信息系统规模投入使用前，传统的病案管理流程围绕纸质病案的书写、提交、审核、归档、借阅等方面展开。论文分析了纸质病案的管理中的缺陷。而数字化纸质病案是弥补纸质病案管理缺陷的有效途径。病案数字化有多种途径包括数码缩微技术和高速扫描方法，有多重关键技术用于数字化病案系统的建立，数字化后的病案资料在病案管理方面有多种优势，搭建数字化纸质病案管理系统，有利于病案的高效管理。现如今使用的数字化病案系统依然存在一些问题，仍有改进空间。

关键词：纸质病案；数字化

"病案"，俗称"病例"，国外称"医学记录"，指的是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的医疗记录[1]。病案是记录了患者在医疗护理过程中完整信息的重要资料，属于医院信息系统中不可缺少的资料，在医院进行临床教学、科学研究中有重要意义，并且是进行医疗保险赔偿、伤残事故鉴定等处理的重要法律依据。按照国家法律法规规定，病案保存年限不低于30年。因此纸质病历数字化处理是病案存储，检索，借阅，学习研究等问题的有效解决途径。

1 历史病案的管理流程及缺陷

1.1历史纸质病案的管理流程 在医院信息系统广泛使用之前，传统的纸质病历由医生填写整理后提交至病案室，病案室进行登记编号，审查完成后，加盖封袋，正面书写病案号等基本信息后装订，上架归档。医生借阅学习时，申请审批后，由病案室工作人员查找检索，办理借用手续，医师签收。病号需要复印病案时，需填写申请单，提供相应身份证明，由病案室工作人员检查相关申请材料后，查找病案，做出库处理，复印客观病历部分，仅提供复印件，然后对出库的病案原件重新检查装订，入库。

1.2历史纸质病案管理的主要缺陷 纸质病案有着如下特点：①纸质病历不易整理。纸质病历的各项资料纸质不同，规格不一，纸张可能有损坏。对于有转科记录的病号，则需要多个病区提供病历；②纸质病案的不宜存储，一般采用柜架式存放，目录式管理。保存条件受到环境温度、湿度的影响大，贮存时限短。容易发霉、变质，一旦发生火灾、水灾、虫蛀等自然灾害时损失无法复原。存储同时会占用较大的库房空间，成本高昂；③纸质病案不宜检索，借阅、会诊、学习时，需要病案室工作人员对已经入库的病案进行检索查询，工作量大，操作流程复杂，导致工作效率低下；④纸质病案无法满足多个用户科室之间共享病案信息资源的需求。不利于医生进行学科交流、科研学习。

2 数字化纸质病案的管理流程及系统应用

随着科学技术的飞速发展，多数大中型医院逐步重视医院的信息化建设。计算机在医院信息活动中的广泛使用，病案资料由医生手动填写的内容逐渐减少，提交到病案管理系统的病案信息流也逐渐的综合了HIS系统中的患者信息，简化了病案首页审查，病案编目等过程。但是由于相关法律、法规建设相对滞后，最终将所有患者资料综合整理，提交到病案室仍是一份以纸张为载体的完整的病案资料，存储空间、存储成本、工作量并没有减少。为提高工作效率，降低病案存储成本，提高病案信息利用率，对纸质病案数字化处理，优化病案的审查、入库、借阅、检索等过程是推进医院信息化建设的重要内容之一。

2.1数字化纸质病案的管理方法 对于医生整理提交的病案，病案室人员登记、录入、核查病案首页，质控检查病案质量后，对于完成审查的病案进行数字化处理。通过调查，数字化纸质病案处理方法包括以下两种。

2.1.1基于数码缩微技术[2] 通过光学摄影，将纸质病案拍摄为胶片保存的数字化病案方法。该方法需要占用较多的资源，但胶卷技术有着记录效果好、使用寿命长、使用长期保存等优点，并且胶卷和病案原件有相同的法律效力，因此该方法适用于出现破损即将到期销毁的陈年的历史病案。

2.1.2基于高速扫描设备的方法[3] 选择合适的扫描设备，通过高速扫描仪将纸质病案扫描为数字图片的格式，对扫描的图像进行二值化、旋转、压缩等处理，审核无误后编码入库，上传至服务器保存。扫描后的纸质病案即可装订上架入库，一般不再借阅。患者复印和医务人员学习交流均使用数字化的病历。

2.2数字化纸质病案管理系统 数字化纸质病案管理系统的开发基于大型数据库的开发技术、XML跨平台数据交换技术、海量信息存储技术、任意条件检索与查询技术[4]。选择合适的开发工具和数据库管理系统是病案管理系统实现可扩展性、实用性、先进性的关键。XML提供了医院系统与系统之间、医院与医院之间的信息交换的交换标准。随着医院的发展，病案信息的逐年增长，存储设备要考虑到系统的可扩展性，同时还要考虑相应医院病案检索系统的需求，部署SAN存储方案为数字化病案系统提供可靠的存储、检索、调阅功能。SQL语句提供了任意条件检索的功能，极大的方便了用户自定义病案信息检索。

3 数字化病案的优劣势分析

3.1病案数字化的优势 ①数字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受环境温度湿度的影响，有效保证了数据安全和数据备份；②数字化病案借阅系统，便于医务人员检索，借阅，学习研究，便于抽查审查，可以同时响应多个用户的需求，加快了信息的传递；③办结构化的数据存储，便于病案内容的检索、查询、调阅，提高病案数据的利用率；④纸质病历使用渠道减少，得到更好的保存；⑤患者因医疗保险、事故伤残鉴定等申请复印病历时，直接通过数字病历管理系统对病案扫描件进行打印；⑥大大减少了病案室工作人员的工作量，更好的为患者服务，有更多的时间对病案工作进行思考优化；⑦病案数字化系统可以提供多种接口，可接入HIS系统、PACS系统和LIS系统进行数据交互，病案首页实行电子化审核，也可直接提取患者检查单和图像检查结果；⑧光盘刻录功能可对数字化后的病案进行存储，病案数字化系统可提供图像二值化、剪切、旋转、去噪声等多种图像处理方式；⑨降低成本，仅仅需要软件系统和硬件系统的一次性投入，投入成本大大低于逐年增长的库存和每年维护纸质病案的成本；⑩病案数字化系统有良好的拓展性，可以根据医院数字化进程，设置相应管理权限，改进病案管理流程。

3.2目前病案数字化存在的问题 ①不能完全自动化：由于纸张规格不同，内容不同，扫描过程不能完全自动化，仍需要人工操作；②流程复杂，容易出错：提交到病案室的病历需至少经过四道工作流程才能完成入库，每道工作流程由不同的工作人员操作，可能出错，查找困难；③电子签名尚未得到法律认可，扫描的电子病历尚不能作为法律依据提供，存在患者隐私及病案数据安全等问题[5]。

4 结论

随着计算机科学技术的发展，医院信息系统的进步，全面增强病案的服务功能，提高病案的利用率，提高医院的服务、管理水平，病案数字化建设势在必行。而随着医院信息化的进程，病案管理工作不再局限于提供病案编目、归档、复印等服务，病案管理工作应当提供医学研究、交流学习、医疗统计相关内容，提高病案资料的利用价值。应当在病案资料的信息安全、网络共享、数据挖掘、信息压缩方面进行深入的探讨和研究，进而解决在现行的病案管理系统中存在的问题，最终提高病案管理的科学化、规范化、信息化水平。

参考文献：

[1]方娟.数字化病案管理信息系统的设计与应用[D].合肥：安徽医科大学，2007.

[2]徐明远.基于数码缩微技术的数字化病案管理系统的设计与实现[D].西安：第四军医大学，2010.

[3]王丽，吴秀兰.扫描技术在病案管理中的应用[J] .中国病案，2005，6（9）：33.

[4]张琪.基于XML的电子病历系统的设计与实现[D].上海：上海交通大学，2012.

[5]邓群娣，何秋苑.电子化病案存在问题及管理对策[J].中国病案，2009，2（10）：36.