鼻内镜手术应用于鼻息肉及鼻窦炎治疗的效果及影响因素分析

【摘要】 目的：探讨鼻内镜手术（Endoscopic surgery，ESS）在治疗鼻息肉和鼻窦炎中的效果及其影响因素。方法：通过对在本院行鼻内镜手术治疗的鼻息肉和鼻窦炎患者进行研究，分析其治疗效果并分析其影响治疗效果的因素。结果：按照治疗效果的评定标准，176例达到治愈，23例达到好转，总有效率为98.0%。而术后的并发症主要集中在现眶周淤斑（2.46%）、出血（3.94%）、鼻腔粘连（1.97%）、上颌窦开口狭窄（1.97%），并发症总发生率为10.34%。结论：ESS是治疗鼻息肉和鼻窦炎的安全有效术式，但应选择判断手术适应证，进行正确的手术操作、规范的围手术期治疗是手术治疗获得良好疗效的关键所在。

【关键词】 鼻内镜； 鼻窦炎； 鼻息肉； 疗效； 因素

鼻窦炎及鼻息肉属于耳鼻喉科疾病中的常见病，在治疗方面，多选择手术治疗，因为传统的手术方式具有复发率高、不能彻底清除病灶等特点，使其在临床的使用受到不同程度的限制[1]。近年来，随着医疗技术的发展，因为鼻内镜手术（Endoscopic surgery，ESS）可完全清除病灶组织、并重建鼻腔-鼻窦正常生理功能[2]。因此，ESS技术已经成为慢性鼻窦炎及鼻息肉治疗的首选术式，笔者应用ESS治疗鼻息肉和鼻窦炎取得了理想的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年12月-2012年5月在本院经治的鼻息肉和鼻窦炎患者203例，其中男121例，女82例，年龄26～76岁，平均（46.4±12.9）岁，所有患者均符合有关的诊断标准[3]，分期和分型：173例属于Ⅰ型（82例为一期，88例为二期，3例为三期）；27例为Ⅱ型（5例为一期，7例为二期，15例为三期）；3例为Ⅲ型。所有患者均常规行血常规、尿常规、血肝肾功、血生化、心电图、胸透等辅助检查。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前均行鼻窦部的CT扫描。患者均于术前1周应用伯克纳或雷诺考特治疗，并地塞米松20 mg、止血敏于术前3 d开始静脉应用，1次/d，每天行鼻腔清洗一次。麻醉方法为应用1%地卡因10 ml配少许肾上腺素按顺序行局部浸润麻醉，采用Messerldinger术式，自中鼻甲、钩突及筛泡为标记，对于并发鼻息肉患者使用圈套器摘除息肉，沿着钩突前部切口切除钩突、筛泡，将前筛房病变组织清除，视具体情况扩大或开放额窦及上颌窦部位的开口，并将窦内病变组织清除。要预防操作可能对眶下壁视、神经管及鼻泪管造成的损伤。中鼻甲肥大阻挡中鼻道的引流，摘除其外侧肥厚部分组织，保留内侧黏膜，保证中鼻道畅通；稍外移与鼻中隔粘合的中鼻甲，保持嗅裂畅通；对并发上颌窦息肉患者，清理发生息肉样变的黏膜、息肉组织；矫正偏曲鼻中隔[4]。

1.2.2 术后治疗 术后采用高膨胀海绵对术腔进行填塞，静滴抗生素、地塞米松及止血，口服盐酸氨溴素，凡士林纱条于术后24～48 h抽完，抽完3 d后清理术腔并冲洗鼻腔，术后静脉一般可用3～5 d，停静脉注射后可改为口服抗生素、激素。病情较重者抗生素可以适当延长用药时间。术后进行随访并定期进行术腔清洗，包括分泌物及肉芽的处理和粘连的分离等，至术腔黏膜完成上皮化。

1.3 疗效评定标准 参考中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的《鼻内镜手术疗效评定标准（1997）》，将临床疗效分为三类：治愈，手术鼻腔上皮化，鼻窦口开放良好，无脓性分泌物或血肿；显效，手术鼻腔上皮化，鼻窦口开放良好，有少量脓性分泌物或血肿不明显；无效，手术鼻腔未见上皮化，鼻窦口开放不良或闭锁，脓性分泌物或血肿与治疗前无变化。

2 结果

按照治疗效果的评定标准，176例达到治愈，23例达到显效，4例为无效，总有效率为98.0%。术后并发症方面，5例出现眶周淤斑，发生率为2.46%，有8例出血量超过200 ml，发生率为3.94%，鼻腔粘连及上颌窦开口狭窄各4例，发生率均为1.97%，并发症总发生率为10.34%。

3 讨论

鼻内镜由于其微创性及便捷性，已经在鼻息肉和鼻窦炎治疗中得到较广泛应用[5-6]。在有关慢性鼻息肉和鼻窦炎的病因方面，其发生与很多因素有关，这就要求在手术之前要对病情做详细的了解，做好充分的手术准备，才可以最大程度地提高有效率，并使并发症的发生几率降低。正确地分析病情，制定合理准确的治疗方案。手术之前和患者进行必要的交流，使患者了解病情，对医生产生足够的信任，使其紧张情绪消除，并向患者降解术后随访的重要性，以便配合治疗。术前根据患者的具体情况常规应用抗生素，并对过敏反应的患者行激素治疗，以控制炎症反应，使手术过程的出血量减少[7]。同时，术者自身的专业水平对手术效果的影响也是足够重要的，技术及局部解剖不熟悉等都是影响治疗效果的因素。

当前条件下，局麻依然是ESS主选的麻醉方式[8-9]。而对于合并高血压或者病情较为复杂的患者可使用控制性降压麻醉，既能够降低术中出血量，对于手术操作也很有益处[10]。术前要常规进行查体，对于那些有明显的鼻甲黏膜较严重水肿、息肉样变或肥大者，在手术过程中均常规使用收敛剂，如果处理后仍然肥大者，可先行中鼻甲外侧壁及前下缘黏膜切除术，既能够避免术后鼻腔狭窄、中鼻甲移位及其与鼻腔外侧壁发生粘连等情况的发生，又有利于术后度鼻腔清洁清理。研究发现，鼻中隔高位偏曲与患者鼻窦炎发生的相关性较高[11]。如何对病变的中鼻甲进行正确的处理是ESS的重要内容，这是由于中鼻甲对于术后鼻腔的形态的维持，清除病原菌及加速病变组织的愈合具有重要作用。按照传统的手术方法，切除中鼻甲，虽然可以暂时缓解鼻塞的症状，但是术后会出现肉芽及息肉的增生，并使再次手术时缺乏解剖标记。为预防下鼻甲与鼻中隔发生粘连，应选择合理的术式清除下鼻甲病变组织。同时，手术后及时清洗清洁及随访观察为治疗重要内容。整个ESS手术周期约为3～5个月，手术治疗是第一阶段，术后的随访对治疗全局有重要影响[12-13]。在患者出院后每隔1～2周复查1次，及时分离粘连，并将术腔的血痂、肉芽、息肉等组织清除，直到术腔黏膜发生上皮化。对于那些不能及时复诊或者术腔分泌物较多的患者，要常规使用激素、抗生素等药物干预治疗，可有效促进病变的康复，提高治愈率。

在本研究中，176例达到治愈，23例达到好转，总有效率为98.0%。而术后的并发症主要集中在现眶周淤斑（2.46%）、出血（3.94%）、鼻腔粘连（1.97%）、上颌窦开口狭窄（1.97%），并发症总发生率为10.34%。结合已有的研究结果，笔者有理由认为，鼻内镜是治疗鼻息肉和鼻窦炎的安全有效的方法，准确的手术适应证的选择、正确的手术操作、规范的围手术期治疗是手术治疗获得良好疗效的关键所在。

参考文献

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（收稿日期：2013-02-20） （本文编辑：连胜利）