急诊断流术50例临床分析

【关键词】门脉高压症；断流术

肝硬化门脉高压症致食道、胃底静脉破裂大出血来势凶猛，死亡率高。我院外科自2003年1月至 2006年12月，采用脾脏切除加贲门周围血管离断术,急诊手术治疗门脉高压症并上消化道大出血50例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男45例，女5例,年龄27～60岁，平均47岁。全组患者均有慢性肝炎病史，均因急性消化道出血入院或其他科室急转入我科，有不同程度休克表现。肝功能分级（参照Child-Pugh评分标准）ChildA级11例，B级29例，C级10例。经手术证实为食管胃底静脉曲张伴脾肿大， 34例为首次出血，12例为第二次出血，4例为第三次出血。5例打开胃壁止血。术中或术后发现合并肝癌者3例。

1．2 手术方式 手术在全麻下进行，均取经左上腹直肌切口。先切除肿大的脾脏，然后完全离断食管下端至少6 cm和上半胃浆膜层的全部血供，包括胃短静脉、胃网膜左静脉、胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支和部分患者存在的异位高位食管支、胃后静脉和左膈下静脉，以及与上述静脉伴行的同名动脉，注意勿遗漏冠状静脉的高位食管支和异位高位食管支。术中操作尽可能靠近食管外膜和上半胃的浆膜，以结扎食管和胃的穿壁血管支。

2 结果

急诊手术止血率92%（46/50），手术死亡率18%（9/50），肝功能A、B级手术死亡率15%（6/40），而肝功能C级手术死亡率33．3%（3/9）。术后出现4例上消化道出血，均死亡；2例腹腔感染，其中1例合并肝肾综合征，均死亡；2例ARDS，其中1例死亡；1例腹腔出血，死亡；2例应激性溃疡出血，其中1例死亡。术后未出现消化道瘘或狭窄、门脉系统血栓致肠梗死等并发症。

3 讨论

80年代初国内裘法祖提出贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并上消化道大出血,经过20余年的临床观察，目前仍是治疗门静脉高压症的主要术式。一方面,手术切除了肿大的脾脏，消除了脾功能亢进的症状;另一方面断流术是一种针对胃脾区，特别是冠状静脉高压区的手术，目的性强，止血效果确切，手术范围小，因此，手术适应证较广，肝功能较差的患者亦能耐受，较其他手术方式更适用于急诊手术。

断流术强调标准化操作，达到完全、彻底断流，以保证手术彻底止血和术后再出血率降低到最低。手术切口尽可能足够大,以保证脾脏特别是巨脾的顺利托出。切除脾脏后，缝扎修复脾窝及后腹膜创面，以减少创面渗血。断流时为便于手术视野的充分暴露，常规于左上腹置框架拉钩。术中仔细分离、切断高位食管支和异位高位食管支，否则术后易再出血，导致手术失败。本组尽管完全离断食管下端至少达6 cm，但手术后出现的4例上消化道出血，出血量均很大，不排除漏扎血管的可能，但亦不排除胃和食管黏膜下血管出血的可能。本组打开胃壁止血5例，其中有3例为断流结束时胃容积仍增大，将胃壁打开后发现胃底黏膜仍有血管在出血，且出血量很大，给予缝扎止血。断流术中尽可能减少不必要的出血，此亦是断流术的关键点，过多的出血相对其他择期手术而言，对患者的影响更为巨大，不仅有可能加重原有的休克程度，而且对患者的凝血功能障碍有可能进一步加重。本组1例术中出血量较大,术后血小板检测结果为零,致使术后创面一度渗血不止，后抢救无效死亡。断流术中食道表面小血管在操作过程中极易被撕裂，其出血量当时可能不大，易被忽视。本组曾有1例术后患者即因多处食道表面小血管出血不止而行三次手术止血。故认为对于食道表面的小血管出血，不应单纯以组织渗血而论，需详尽检查及彻底止血。断流术中参照同济医学院[1]提出的胃大小弯浆膜化，并将大网膜覆盖于后壁腹膜和肾包膜，以促使形成广泛而丰富的侧支循环，认为很有临床实用价值。

合理掌握手术适应证和手术时机是减少术后并发症和降低术后死亡率的有效措施。门静脉高压症合并上消化道第一次大出血死亡率即可高达40％ ～50％[2],而且曲张静脉一旦发生出血，在第一次大出血后的1年内，有半数患者可再次大出血,且再出血死亡率明显增高。因此不失时机地对部分大出血患者果断施行手术治疗，是抢救患者生命的重要措施。对肝功能ChildA、B级的患者在明确胃底食管曲张静脉出血时，应准确把握手术时机，尽早采用手术治疗，以免继续出血,病情恶化，丧失良好的手术时机。本组多例严重休克患者在抗休克的同时急送手术室行急诊手术，最终全部获得救治。对于肝功能ChildC级患者，尽管急诊手术应持慎重态度,但我们认为只要没有严重黄疸、腹水、肝性脑病，尤其是非手术治疗效果不大时仍应考虑急诊手术治疗。当然本组ChildC级患者数较少，其急诊手术效果尚需进一步扩大研究。

参考文献

1 杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术彻底断流的探讨.中国实用外科杂志，2001，21（9）：550-551.

2 杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术的规范化操作与门静脉高压症的疗效分析.华中医学杂志,2001,25(5):229-230.