品管圈用于产房护理质量持续改进的效果评价

[摘要] 目的 应用品管圈在产房中实施持续的护理质量改进，提高产房内的护理工作质量。方法 在品管圈活动前先对产房中存在的护理缺陷进行调查分类，根据分类分别成立了以提高患者满意度、降低新生儿重度窒息发生率、降低会阴伤口感染发生率、降低顺产后出血率为目标的四个品管圈，应用品管圈的活动对产房的护理工作进行持续的质量改进。结果 从2004年开始开展品管圈活动后，患者对护士服务的综合满意度由开展品管圈活动前的89%提高到98%，衡量产科质量的各项指标如新生儿重度窒息发生率从1.29%降至0.58%，会阴伤口感染发生率由1.62%降至0.49%，阴道产产后出血发生率由1.10%降至0.69%，各项指标有逐年降低的趋势，经统计分析两组间对比差异有显著性（P＜0.05），产房护理工作质量得到了持续的改进和提高。结论 应用品管圈对产房的护理质量进行持续改进，有效地提高了产房的护理工作质量和患者对助产士服务的满意度，提高了产房助产士的护理管理的参与意识和工作积极性。品管圈活动是提高护理质量管理的一种有效手段。

[关键词] 品管圈； 产房护理质量； 持续改进； 效果评价

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-88-03

The Application and Effect of Quality Control Circle Program in Making Continuous Improvement of the Nursing Quality in the Delivery Room

MA Chunyuan

Department of Obstetrics，Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital，the Sixth Affiliated Medical Center of Jinan University，Guangdong529031

[Abstract] ObjectiveTo make continuous improvement of the nursing quality by carrying out the quality control circle program in the delivery room. Methods4 quality control circles including lifting the rate of Patient Satisfaction and reducing the incidences of complications of neonates severe asphyxia ，wound infections of perineum and viginal delivery hemorrhage were set up according to the nursing defect in the delivery room. Continuous improvement of the nursing quality was made by carrying out the quality control circle program in the delivery room. ResultsThe rate of patient satisfaction was lifted to 89% from 98% after carrying out the quality control circle program in 2004. The incidences of complications were reduced year by year. Continuous improvement of the nursing quality in the delivery room was achieved. ConclusionQuality control circle program achieved favorable progress on the nursing quality and patient satisfaction in the delivery room，and it is an effective measure to improve the nursing quality management.

[Key Words]Quality control circle； Nursing quality management； Continuous improvement； Effect

随着社会的进步和医学模式的转变以及健康观念的更新，服务对象的需求在不断地变化。护理质量管理在提高医疗水平、促进患者康复、满足患者需求中起着重要的作用。产房护理质量的好坏直接关系到母婴两条生命的安全，因此，人们对产房护理质量安全的期望值更高。加强产房质量管理，持续改进产房护理工作质量，确保母婴平安，是产房护理管理工作的核心。2004年12月~ 2008年6月间我科应用品管圈对产房护理质量进行持续质量改进，取得了良好的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究背景

1.1.1 科室现状 我院是中医院，1997年10月开设产科，开科时产房内只有1名工作12年的助产士和1名工作7年的助产士，其他3人则刚从助产专业毕业去外院学习进修了2个月。到2004年，科室成立只有7年的历史。因此，科室成立时间短，助产士的技术水平急需进一步的提高。

1.1.2 主要存在的问题 （1）患者少，信任度差，投诉多，患者满意度低。（2）护理技术水平偏低：新生儿重度窒息发生率、会阴伤口感染率、阴道产产后出血发生率较高。

1.1.3 持续质量改进的必要性 医疗卫生立法日臻完善，患者的法律观念和自我利益保护意识不断增强。只有进行持续质量改进，才能提高产房护理质量，减少或杜绝护理纠纷和事故的发生。

1.1.4 研究时间 2004年12月～2008年6月间对入住我院的孕产妇进行追踪统计，并与活动前2001年1月～2004年11月的统计资料对照分析。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 具体做法是：①首先组织助产士学习品管圈的特点、活动原则、活动方法，使助产士对使用品管圈进行质量管理有充分的了解。②组织品管圈：根据存在的不同问题，在大家自愿的前提下组成不同的品管圈活动小组，圈长由小组自己选定。③选定主题：共同商量选择本次质量改进的主要问题。④分析现状：对选定的主题进行充分的分析，找出质量问题产生的原因。⑤制定活动目标：制定本次活动要达到的目标，制定目标值。⑥制定对策：制定达到目标值的具体对策和方式、方法。⑦实施对策：品管圈的成员要按照制定的方法和措施去落实此项工作。⑧讨论成果：活动结束要进行讨论，以肯定成果，分析不足。⑨制定标准：将讨论的结果、成功的经验纳入标准化管理内容，以巩固成果。⑩每2周品管圈活动小组讨论一次，圈长应发挥全体圈员的作用，要注意启发圈员发言，尊重不同意见，发挥大家的聪明才智[1-2]，激发护士不断创新。

1.2.2 成立4个品管圈活动小组

1.2.2.1 提高患者的满意度组 首先，每半个月向患者发放满意度调查表，收集患者不满意的原因，收集的意见归纳为：（1）助产士的服务态度不好，对各产程中患者提出的问题解释不够耐心。（2）关心、同情、鼓励性的语言使用不够，未满足患者的生活所需。（3）未指导和帮助患者使用缓解疼痛的措施。针对这些问题，经品管圈活动小组讨论后，制定的改进措施为：1）由科室组织全体助产士学习医院下发的《医院服务礼仪言行规范》，并将其用于实际工作中。2）进行换位思考：假如我是一名孕产妇，我希望得到怎样的帮助和关怀？将我想要得到的服务给予我们的服务对象，之后大家能积极为患者擦汗、喂水、喂饭、协助入厕等，耐心讲解各产程的特点，当患者信心不足时及时给予鼓励，舒缓她们紧张恐惧的心理。3）大家一起学习产程中缓解疼痛的方法，如深呼吸法、腹部按摩法等，教会患者或帮助患者使用，以缓解产程中的疼痛。在这组品管圈中，每半个月活动一次，以满意度调查表的结果为依据进行讨论，肯定成果，分析不足。将成功的经验纳入标准化管理内容，以巩固成果，对新的意见进行收集、整理、讨论、研究改进措施，并实施这些措施，从而不断提高服务质量。

1.2.2.2 降低新生儿重度窒息发生率 新生儿重度窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。因此，防止新生儿重度窒息的发生有着极其重要的临床意义。根据我科新生儿重度窒息发生率较高的状况，品管圈活动小组开展调查研究，发现新生儿重度窒息发生率较高的原因是：（1）产房助产士的产程观察不仔细，有胎儿宫内窘迫时未及时报告和处理。（2）产前健康教育未实际落实。（3）产房物品准备不充分。（4）接生技术不规范。（5）新生儿窒息抢救技术不熟练。针对以上原因，经讨论后制定的改进措施是：1）对助产士进行理论知识培训：组织助产士学习围产期基础理论、基本知识、基本技能，要求大家熟练掌握各产程的监护及处理技术，并对所有助产人员的基础理论、基本知识、基本技能进行考核，提高助产人员观察和判断能力，对孕妇存在的窒息高危因素能做到早发现、早报告、早处理。2）加强健康教育：对产程最大时限、产程进展特点及如何配合；进食、适当活动和及时排尿的意义；目前减轻疼痛的方法；早屏气用力，精神过度紧张的不良后果；陪护家属如何更好地发挥作用等知识进行健康教育，以取得孕妇的配合。3）加强物品及人员的准备：针对每一个即将出生的新生儿，要求助产人员在产妇分娩前预热新生儿辐射台，铺好干毛巾，接好复苏气囊并准备好抢救必备药品。同时，助产过程中使用的所有用物要有固定摆放位置和顺序。孕妇分娩时必须有两名以上助产人员在场，有高危因素的孕妇及胎儿必须有新生儿科医师到场。4）规范操作规程：①规范“两挤一吸”操作手法。②规范新生儿窒息复苏技术，强调初步复苏必须在20s内完成。③规范吸痰的操作规程。④规范触觉刺激的操作规程。该组除常规的活动外，每半年进行一次围生期基础理论、基本知识、基本技能及新生儿窒息复苏技术的训练，每发生1例重度窒息就进行一次讨论，肯定成果，分析不足。及时找出存在的缺陷，研究改进措施，并加以实施，避免类似的问题再次发生，从而达到持续的质量改进。

1.2.2.3 降低会阴伤口感染发生组 会阴侧切术是助产士为了使产妇分娩时胎儿顺利娩出，防止阴道下段不规则严重撕裂，避免产后会阴、阴道松弛所做的一项常规手术。如处理不当可并发感染，延长切口愈合时间，增加产妇产褥期痛苦。根据会阴伤口感染发生率在1.62%的情况下，品管圈活动小组开展调查研究，发现其发生率高的原因有以下几项：（1）分娩过程中产妇排便于手术台上，造成污染。（2）侧切口缝合不规范，留有死腔。（3）产妇患有阴道炎。（4）产后不注意切口的清洁及产妇对切口的污染。（5）缝线吸收不良，形成线头疮。经品管圈活动小组讨论后，为降低会阴伤口感染发生率，采取的措施是：1）初产妇宫口扩张< 4cm，经产妇宫口扩张< 2cm，无灌肠禁忌证时行温肥皂水灌肠，以清除粪便。同时，在接生时用治疗巾遮盖处以避免污染。2）将缝合用的一般医用羊肠线更换为吸收较好的快薇乔。3）侧切口缝合要按照解剖关系逐层准确缝合，不留死腔，以恢复其解剖上的完整性及生理上的功能。4）每日用0.5%碘伏棉球擦洗会阴两次，擦洗后上灭滴灵纱条，并用微波照射会阴伤口20min，使用消毒卫生垫，并勤换，取健侧卧位，以防恶露流出污染切口，保持切口清洁干燥。5）积极治疗阴道炎。6）加强心理护理，解除紧张情绪，鼓励产妇及早下床活动，以促进血液循环，促进伤口愈合。7）密切观察病情，如发现切口部位出现红肿、硬结、伴压痛，立即报告医生，可酌情使用抗生素。以上措施是品管圈活动小组在多次活动后不断改进并总结出来的，现已纳入标准化管理内容。

1.2.2.4 预防产后出血组 产后出血是产科严重并发症之一，是目前孕产妇死亡的主要原因之一。若不有效的预防，往往大量出血会引起失血性休克、急性肾功能衰竭等。2004年以前科室阴道分娩产后出血发生率在1.10%左右，品管圈活动小组经过现状调查，发现其发生率较高的原因是：（1）产前对孕妇所存在的产后出血的高危因素未进行全面的评估，因此预防产后出血的措施不到位。（2）产时对三产程的观察处理不规范。（3）产后出血观察处理措施不规范。经讨论后为有效预防产后出血，采取的措施是：1）产妇进入产房后，助产士应详细询问病史及检查产检记录，对孕妇所存在的产后出血的高危因素进行全面的评估，对有产后出血史、剖宫产史、经产妇、多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿、死胎、妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、重度贫血、肝功能异常者，应及时报告医生，进行必要的检查和治疗，及时纠正并发症，必要时做好配血备血的准备，以预防产后出血。2）分娩期：第一产程，做好心理护理，消除产妇的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。第二产程，指导产妇正确使用腹压，防止胎儿过快娩出，接产操作要规范，避免软产道损伤。当胎肩娩出时肌肉注射缩宫素10U，以增强子宫收缩，减少出血。对存在高危因素者，宫口开全常规建立静脉留置针通路。第三产程，准确收集并测量产后出血量，胎盘娩出后仔细检查胎盘和胎膜是否完整，如有软产道裂伤和血肿应及时进行缝合止血。3）规范产后护理：①产后2h内严密观察子宫复旧及阴道出血情况，按摩子宫3～4次以促进宫缩。②失血较多应及早补充血容量。③鼓励产妇产后及时排尿，避免膀胱充盈影响产后子宫收缩。④教会产妇自己按摩子宫的方法，鼓励产妇回病房后自己按摩子宫每小时一次，每次5~10min，以促进宫缩。

1.3 统计学处理

将活动前2001年1月～2004年11月的统计资料设为对照组，与活动后2004年12月～2008年6月间实验组的统计资料进行x2检验，以检验两者之间的显著性差异。

2 结果

开展品管圈活动前后患者满意度、新生儿重度窒息发生率、会阴伤口感染发生率、产后出血发生率对比情况见表1。

由表1可见，数据显示品管圈活动后的护理质量明显提高，经统计学检验两组间有明显差异（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 在产房开展品管圈活动，提高了助产士的工作积极性

品管圈简称QCC，品管圈活动是由日本品管权威石川馨博士发起的，是同一个工作现场或工作相互关联区域的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组。该活动可把科学管理和人性管理结合在一起，经营管理目标很容易达成。品管圈活动的特点是被授予一定权利的一个小组，每人都有参与决策和解决问题的机会，其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，以便达到提高护理质量的目的[3]。品管圈活动强调的是让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自、参与权、管理权[4]。从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感，从而提高工作质量[5]。活动前，产房助产士在工作行为上表现只是应付，工作目标只是为了完成任务，工作的积极性不高。推动品管圈活动后，产房助产士对存在的工作缺陷进行原因分析，自己制定改进措施并落实这些措施，使她们有被尊重、被认可、自我实现的成就感，从而激发了工作的热情，积极主动地做好自己的工作，使责任心和敬业精神更为增强。

3.2 品管圈活动增强了团队合作意识

通过定期的讨论，提高了大家的组织和沟通能力，提高了分析问题和解决问题的能力，增强了科室的凝聚力，使产房的护理质量在持续的改进中得到不断提高，同时，也使每一位员工相互之间更加了解，工作协调性和配合能力加强，每一次活动的总结都使大家的集体荣誉感增强。

3.3 品管圈活动有助于提高助产士的“三基”水平，使产房的护理质量得到持续改进

开展品管圈活动前，大多数助产士操作不规范，对基础理论、护理常规、规章制度不认真学习。开展“品管圈”活动后，为了使护理质量达到预期目标，护士自觉学习基础理论、护理常规、规章制度和操作规范，对照护理常规、规章制度和操作规范在科室进行自查自纠，明确自己工作中的薄弱环节，对发现的问题按照质量标准进行改进[6]。开展品管圈活动后，患者对护士服务的综合满意度由开展品管圈活动前的89%提高到98%，衡量产科质量的各项指标如新生儿重度窒息发生率从1.29%降至0.58%，会阴伤口感染发生率由1.62%降至0.49%，阴道产产后出血发生率由1.10%降至0.69%，各项指标有逐年降低的趋势，统计检验两组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），产房护理工作质量得到了持续的改进和提高。因此，品管圈活动是产房护理质量管理活动中的重要手段之一，值得推广[7-9]。

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（收稿日期：2008-12-17）