IV期直肠癌的外科治疗及预后分析

[摘要] 目的:探讨iv期直肠癌患者原发病灶切除的价值和适应证。方法:回顾性分析2005年1月至2010年12月在外科治疗的118例IV期直肠癌患者的临床资料,将118例分为二组,手术切除原发病灶组（105例）和仅行造瘘术组（13例）。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,Log-rank检验进行统计学比较,应用Cox比例风险模型进行多因素分析。结果:118例中105例行直肠原发病灶切除,同期行转移瘤切除16例;l3例行造瘘术。手术切除原发病灶组总的5年生存率为8.5%。其中同期行转移瘤切除者5年生存率31.2%,行辅助化疗者5年生存率20%。手术切除原发病灶组与造瘘组中位生存期分别为15个月、13个月（χ2=0.736,P=0.778）。手术切除原发病灶组中转移灶切除和转移灶未切除中位生存期分别为20个月、14个月（χ2=5.382,P=0.020）。手术切除原发病灶加术后全身化疗为主者中位生存期为21个月,多因素分析显示原发肿瘤分化程度、肝转移瘤最大径和全身化疗是影响直肠原发肿瘤切除预后的最主要因素,结论:对于IV期直肠癌能同时切除原发及转移病灶的患者,外科手术治疗可延长生存时间。

[关键词] 直肠肿瘤;肿瘤;继发原发性;预后

直肠癌患者就诊时,约有20%的患者伴发远处转移[1]。对于原发及转移灶均能行外科手术切除的以期直肠癌患者,一般仍主张行外科手术治疗,但对IV期低位直肠癌需行腹会阴联合切除术的患者,采用外科手术姑息切除原发灶的治疗一直存在争议[2]。我们对2005年1月至2010年12月118例IV期直肠癌行外科手术治疗患者的临床资料进行分析,旨在探讨IV期直肠癌患者手术切除原发灶的价值和适应证。

一、临床资料

1.1、一般资料

本组患者118例,分为手术切除原发病灶组和仅行造瘘术组,分别为105例和13例。手术切除原发病灶组105例,其中男性57例,女性48例年龄25~85岁,中位年龄56岁。118例患者均伴有临床症状,以便血和腹痛等症状最为常见。伴有肠梗阻者（包括不全梗阻）42例,伴有贫血者23例。肝脏单发转移瘤ll例（11.5%）,多发转移瘤84例（ 88.4%）,其中肝肺转移6例,肝卵巢转移2例,肝骨转移l例。肺转移7例,肺卵巢转移、卵巢转移、大网膜转移各1例。95例肝转移瘤范围:限于左肝者7例,右肝23例,累及左右肝63例,位于肝尾叶2例;肝转移瘤最大直径5cm者19例,术前肝功能异常者20例,CEA异常者61例。原发灶部位:直肠下段43例,直肠中上段62例。

1.2、治疗方法

118例均行外科手术治疗。105例行手术切除原发病灶,其中14例同时行肝转移瘤切除,1例行肝、卵巢转移瘤切除,1例行卵巢转移瘤切除。手术方式:腹会阴联合切除术17例,直肠癌前切除80例,Hartmann术7例,Parks术1例,仅行造瘘术13例。术后辅助放疗者7例,全身化疗者40例,肝动脉灌注化疗者60例。放疗剂量5000cGy,全身化疗药物为氟尿嘧啶、顺铂、羟基喜树碱、草酸铂、丝裂霉素、CPT-11及CF等,化疗1~4个周期。介入治疗药物包括表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素、CF等,介入次数1-7次。

1.3、转移部位和病理学检查

依照AJCC（美国癌症协会American JointCommitte on Cancer）第六版分期标准,本组ll8例均为IV期,手术切除原发病灶组105例中肝

转移95例,肺转移7例,肺卵巢转移、卵巢转移、大网膜转移各1例。pT2期4例, pT3期35例, pT4期66例;pN0期15例,pNl期40例,pN2期50例;原发肿瘤言径2-25cm,平均5cm;高分化腺癌22例,中分化腺癌69例,低分化腺癌14例;管状腺癌100例,黏液腺癌5例;隆起型62例,溃疡型35例,浸润型8例。

1.4、统计学分析

应用统计学软件SPSS 13.0进行统计分析,采用Kaplan-Meier法对可能影响预后的因素进行单因素分析,Log rank检验进行统计学比较,P

二、结果

2.1、随访情况

118例患者全部得到随访,随访时间为1~124个月。随访通过门诊复查、电话或随诊信调查。

2.2、手术并发症和局部复发

手术后发生并发症者6例（5.7%）,其中术后出血1例,切口感染2例,肺部感染1例,肠梗阻1例。围手术期死亡1例（0.9%）。术后肿瘤局部复发5例。

2.3、生存情况

手术切除原发病灶组总的l、2、5年生存率分别为60.0%,25.7% ,8.5%,造瘘组1、2、5年生存率分别为:69.2%,30.7%,7.6%.手术切除原发病灶组同期行转移瘤切除者l、2、5年生存率分别为75%、37.5%、31.5%。手术切除原发病灶加术后全身化疗者1、2、5年生存率分别为70%,35% ,20%,手术切除原发病灶组、造瘘组中位生存期为15个月、13个月（X2=0.736,P=0.778）。手术切除原发病灶组中,转移灶切除和转移灶未切除的中位生存期分别为20个月、14个月（X2=5.382,P=0.020）手术切除原发病灶加术后全身化疗为主的综合治疗的中位生存期为21个月。

2.4、影响生存率的危险因素

单因素分析显示,手术切除原发病灶组的影响预后的主要因素为术前肝功能情况、原发肿瘤分化、脉管瘤栓,肝转移瘤单发多发,肝转移瘤最大径,转移瘤切除、全身化疗（表1）。

表l IV期直肠癌手术切除原发病灶的临床因素与预后临床因素

采用逐步回归法将术前肝功能情况、原发肿瘤分化、脉管瘤栓,肝转移瘤单多发,肝转移瘤最大径,转移瘤切除、全身化疗等因素纳入Cox模型,结果显示,原发肿瘤分化程度、肝转移瘤最大径、全身化疗是影响预后的最主要因素（表2）。

表2 IV期直肠癌手术切除原发病灶的Cox回归分析

3 讨论

同时切除原发肿瘤和转移灶能明显提高IV期直肠癌的生存率,手术切除原发肿瘤和肝转移灶可使其5年生存率提高到25%-39%[2]。本组同时切除肝转移瘤和卵巢转移的5年生存率分别为26.6%和50%,与文献报道基本一致。不能切除转移灶的IV期直肠癌患者的手术目的在于治疗或预防原发肿瘤导致的出血、梗阻、或穿孔,从而提高生活质量和延长生存时间。对于不伴有临床症状或症状轻微的IV期直肠癌患者,国外学者研究认为,放化疗是首选的治疗方法[4], Scoggins等[5]比较IV期结直肠癌患者原发肿瘤切除与未切除而行放化疗治疗的结果,两组中位生存期分别为14.5个和16.6个月,无明显差别;王宏义等[6]分析53例无肿瘤外科合并症IV期结直肠癌患者单纯原发灶切除与未切除的中位生存时间分别为12个月、10个月,预后差异无统计学意义。本组原发肿瘤切除与造瘘中位生存期分别为15个月、13个月,表明单纯原发肿瘤切除并未延长患者生存时间。而Nash等[1]报道IV期直肠癌患者原发肿瘤切除后辅助化疗,中位生存期可达25个月,局部控制率达94%。本组手术切除原发病灶辅助化疗,中位生存期为21个月,局部控制率为95.2%,与后者报道的结果相近。国外报道原发肿瘤症状较轻或无症状,转移病变无法切除的lV期结直肠癌,非手术治疗中位生存时间为16.6个月,因原发肿瘤引起出血、梗阻、或穿孔而手术的占8.7% ,而手术治疗中位生存时间为14.5个月[5],对于此类患者,手术治疗比非手术治疗无生存优势。本组单纯手术切除原发肿瘤的中位生存期与仅行造瘘者接近,而化疗可延长此类患者生存时间。分析原发灶切除组的预后因素,多因素统计显示原发肿瘤分化、肝转移瘤最大径,全身化疗为影响预后的最主要因素。因此,对于IV期直肠癌患者强调制定个体化的原则尤为重要,手术的选择应综合患者的身体情况,原发肿瘤情况,转移瘤情况三方面因素。我们建议:（1）对原发肿瘤症状较轻或无症状,转移病变较广泛的直肠癌患者,首先选择放化疗;（2）原发肿瘤症状明显而转移病变较局限的直肠癌患者,选择原发肿瘤手术切除并争取转移病变切除;（3）原发肿瘤症状明显而转移病变广泛的直肠癌患者,选择乙状结肠造瘘术或支架治疗后化放疗。

虽然本组手术切除原发病灶组术后并发症发生率为5.7%,围手术期病死率为0.9%,腹会阴切除术后并发症为5. 8%,围手术期病死率为0,但均低于文献报道[7],表明手术的安全性是可接受的。但是内镜下支架技术缓解梗阻症状和放化疗对原发肿瘤良好的局部控制,使外科手术治疗不再是惟一的手段。对于症状明显的转移瘤无法切除的IV期结直肠癌患者,Beham等[8]认为介入支架治疗为有效缓解症状的手段,且只有3%的患者最终需要急诊手术。因此,根据患者病情和身体状况,把握适当的手术适应证,强调联合化疗和放疗等综合治疗,是提高IV期直肠癌患者的生存质量和生存率的最佳途径。

参考文献:

[1] Nash GM, Saltz LB, Kemeny NE, et al. Radical resection of rectal cancer primary tumor provides effective local therapy in patients with stage IV disease. Mnn Surg Oncol, 2002,9:954-960.

[2] Fusai G, Davidson BR. Management of colorectal liver metastases. Colorectal Dis, 2003,5:2-23.

[3] FL.格林尼,DL.佩基,主编毛伟征,明,李雪萍,等主译AJCC癌症分期手册5版沈阳:辽宁科技出版社,2005:113-119.

[4] Rosen SA, Buell JF, Yoshida A, et al. Initial presentation with stage IV colorectal cancer: how aggressive should we be? Arch Surg, 2000,135:530-535.

[5] Scoggins CR, Meszoely IM, Blanke CD, et al. Nonoperative managements of primary colorectal cancer in patients with stage IV disease. Ann Surg Oncol, 1999,6:651-657.

[6] 王洪义,彭亦凡,姚云峰,等IV期结直肠癌78例的手术治疗及预后因素分析.中华普通外科杂志,2006,21:172-174.

[7] 任立焕,傅卫,王亮,等结直肠癌患者围手术期并发症和病死率的研究中华普通外科杂志,2007,22:3―7.