锁定钢板治疗SandersII～IV型跟骨骨折

【摘 要】目的：观察锁定钢板治疗SandersII～IV型跟骨骨折的疗效。方法：收集2009年4月～2011年1月手术治疗的SandersII～IV型跟骨骨折病例 23例。按Sanders骨折分型为II型10 足，III型 13足，IV型3 足。结果：全部患者在术后达到骨性愈合。随访18～24个月，愈合时间6～11个月。结论：锁定钢板适用SandersII～IV型跟骨骨折，疗效肯定。

【关键词】跟骨骨折；锁定钢板内固定

【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0719-02

跟骨骨折占全身骨折的2.6%，其中75%为关节内骨折，主要累及距下关节，治疗难度大，手段多样，疗效各异，总体预后较差。有文献报道，其致残率高达30% 。保守治疗对移位的骨块很难达到精确复位，易留下不同程度的功能障碍及疼痛。我院2009年4月～2011年1月收入院的23例SandersII～IV型跟骨骨折，选用国产仿AO跟骨锁定钢板，行切开复位内固定术，随诊观察平均2年，疗效满意

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例26足，男15例18足，女8例8足，年龄22～47岁，平均34.7岁。损伤原因：高处坠落伤14例17足，车祸伤9例9足。合并伤：胸腰椎骨折4例，脑外伤（硬膜外血肿）2例，骨盆骨折1例，胫腓骨骨折1例。术前所有患者行跟骨正侧位、轴位X线摄片以及跟骨冠状位CT扫描。根据Sanders分型： II型10足，III型13足，IV型3足。

1.2手术方法 全麻满意后，单足患者健侧卧位，双足患者俯卧位，上气囊止血带，采用改良延长的跟骨扩展外侧“L”型切口（Seattle入路），切开包括腓肠皮神经在内的全层皮下组织，贴跟骨表面锐性向两侧剥离，除非内侧腱鞘缺损，否则不应看到腓骨长短肌腱。于距骨前缘、距骨后缘和骰骨分别打入三枚克氏针，以帮助暴露整个跟骨外侧壁、距下后关节面、跟骰关节。掀开跟骨外侧壁骨折块，显露后关节面，以CT扫描作为指导，观察关节面的骨折情况。于跟骨结节处打入斯氏针，向跖部牵引撬拨复位；同时，以距骨下关节面作为骨折块复位的模板，直视下将移位的关节内骨折块正确的复位，并结合C-臂X线透视纠正B?hler角和Gissane角。将向外膨出的外侧璧向内挤压复位以纠正跟骨宽度及外翻成角，必要时可于跟骨内侧小切口直接复位。距下关节面完整后，取异体骨植骨填充关节面下空腔，以预防关节面塌陷。跟骨锁定钢板适当剪型后内固定，固定中亦可塑性。其中一枚螺钉约内上25?方向固定载距突，注意螺钉长度不突破跟骨内侧壁。切口引流管引流，术后石膏固定，常规消肿抗炎治疗。术后1～2天拆除石膏，不负重关节功能锻炼。术后2～3周拆线。根据骨折愈合情况，术后非负重功能锻练以6～12周为宜，负重第一周为体重的50%，如无明显不适，在其能够忍受的程度下逐渐完全负重。

2 结果

本组病例均获18～24个月随访，平均20.3个月。根据Maryland足部评分标准评价：优6足，良14足，中3足，差3足，总优良率为77.0%。X线评价：所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位片，骨折平均愈合时间为2个月。B?hler角术前平均为10.2 ?，术后为37.7? ；Gissane角术前平均为110.4? ，术后平均为137.3? 。有2例术后发生切口边缘皮肤坏死，经局部换药后创口愈合，未行皮瓣覆盖。1例出现腓肠神经感觉迟钝，在9周内恢复。

3 讨论

3.1 治疗方法选择

跟骨为松质骨，骨折都为高能量损伤（高处坠落，车祸等）所致，大多累及距下关节面，造成关节面塌陷，骨质缺损，跟骨变宽。Sanders分型方法基于冠状位的CT所示的后关节面骨折情况。其 I型骨折行手法复位，闭合撬拨复位石膏外固定等非手术方法即可取得良好疗效，但对于II、III、IV型跟骨骨折，非手术治疗很难获得骨折的解剖复位，或复位后再移位，其所造成的跟骨高度丢失，宽度增大，距下关节面不平，最终导致跟骨的畸形愈合和创伤性关节炎的发生。其治疗方法多样，疗效不一 。有学者主张伤后一期行距下关节融合术 ，但经三年以上随访发现，此类手术后遗症更多，包括足跟疼痛、前足萎缩、行走跛行等。切开复位内固定常能够获得良好的复位和固定，较好地恢复跟骨的正常形态和生物力学特性，临床疗效评估优良率往往高于保守治疗。大量临床研究显示，切开复位内固定手术的优良率在75%以上。本组病例手术优良率为77.0%，与其基本相同。此外，手术治疗可以尽可能恢复跟骨外形、足弓，若需二期关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障。

3.2手术时机选择

手术时机的选择应视局部软组织情况、并发损伤及患者的全身状况决定。跟骨骨折多为高能量伤所致，伤后软组织挫伤程度较重，常常出现肿胀，其高峰期出现在伤后3d左右，极易出现张力性水疱，故其手术时间应在肿胀高峰期后。故本组患者伤后早期严格卧床，患肢抬高，足部冰敷并加压包扎，适度行关节主被动活动，积极治疗合并损伤，7～10天肿胀消退，足部皮肤出现褶皱后手术。

3.3内固定物的选择

本组所选跟骨锁定钢板材料为钛合金，生物相容性佳，符合骨的弹性模量，利于骨折愈合，可在部分固定时再塑形，减少手术时间。钢板与跟骨之间可有空隙，最大程度保护骨块血运。螺钉与钢板一体，更好地实现了内固定系统对骨折块的支撑作用。多翼形设计便于螺钉的多方向固定，特别是对内上方稳定完整的载距突和后方跟骨丘部的坚强固定。钢板长度为60～70mm，符合大部分国人的跟骨长度。钢板厚度适中，减少了切口缝合的张力，减少了切口愈合困难甚至切口感染的机会。

3.4植骨

跟骨主要由松质骨构成，其骨折被形容为“压碎的胡桃壳”。 Sanders II、 III、IV型跟骨骨折时，跟骨后关节面外侧的移位部分常被压入中央三角。当跟骨后关节面和总体形态恢复后，在后关节面的前部深面常出现骨质的缺损。本组病例术中探查也证实了这一点。是否对这些骨缺损进行植骨处理目前学术界亦有争议。反对者认为骨缺损的部位在正常情况下就是骨质疏松的部位，植骨反而可能妨碍关节面的良好复位，且存在植骨并发症的危险。我们在临床工作中总结的经验是：虽然大部分骨折不需要植骨，但植骨可以填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，减少渗血量和时间，降低感染的发生率，对关节面有较强的支撑作用。所以当跟骨骨折后其压力骨小梁断裂，不能够为关节软骨面提供正常的支撑，复位的骨折块依靠螺钉的支撑作用不牢固时，为避免发生复位后关节面塌陷应予以植骨。本组病例均复位后予以异体骨植骨处理，随访未发现关节面塌陷，复位丢失，螺钉固定不良等现象。

3.5手术技巧

切口愈合和感染是影响跟骨骨折手术效果的重要因素。根据我们的经验，通过以下手术技巧可降低切口感染或皮肤坏死的发生率： （1）围手术期严格戒烟。（2）掌握手术时机，在肿胀消退后手术。（3）采用扩展外侧“L”形切口（Seattle入路），遵循无创原则，紧贴跟骨表面用刀片锐性向两侧剥离，禁止使用电刀暴露，以免术后组织脂肪液化致内固定物外露。克氏针作“不接触”牵拉，防止皮肤牵拉伤。（4）跟骨锁定钢板可适当塑型剪型，尽量紧贴骨面，不能翘起，以免切口张力过大。（5）引流管从覆于跗骨窦的皮肤穿出，因为转角处皮肤血供最差，愈合最困难。抬高患肢后转角近端为低位处，利于切口积血引流。（6）切口予褥式缝合。（7）术后石膏固定，减少切口处张力；注意加压包扎和及时更换敷料，保持切口清洁干燥。

4 结论

恢复距下关节面的平整，维持正常足弓形态和跟骨宽度是治疗跟骨骨折的重点，恰当地选择手术指证，手术入路，手术时机，完美完成骨折复位和术后处理是治疗的关键，患者的配合亦很主要。SandersII～IV型跟骨骨折行切开复位锁定钢板内固定的疗效肯定，可视为理想治疗方法。

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