慢性心力衰竭的中医诊治进展

【摘要】 慢性心力衰竭是一种严重影响人类生活质量的疾病，如何诊治本病已成为摆在医生面前的难题。西医在心衰的治疗方面已经取得了一定的成效，而近年来中医药在治疗慢性心力衰竭方面也有比较满意的效果，故笔者将近年来各医家对心衰的病因病机，辨证分型及辩证治疗进行总结。各医家比较认同的心衰病机为本虚标实，其分型及治疗基本是以其病机为依据展开的。

【关键词】 慢性心力衰竭；诊疗；本虚标实

中医认为，慢性心力衰竭可归入“痰饮”“水肿”“喘证”“心悸”“怔忡”等病证中。汉张仲景在《金匮要略》中首次提出了“心水”的概念，并认为“心水”的主证为短气、喘促、下肢或全身浮肿、不能平卧、烦躁等症状，这与慢性心力衰竭的症状相似。

1 病因病机

历代医家对慢性心力衰竭病机的认识虽然有所不同，但基本上可以归纳为本虚标实。正如《内经》中所说的“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。由此可知正虚是形成本病的基础，而正虚在本病表现为心气虚、心阳虚，并涉及肺脾肾等与水液输布相关的脏腑；标实则为瘀血水停。

心气虚是形成心力衰竭的始因，心气虚则心主血脉的功能障碍，导致气血瘀阻，而中医讲“血不利则为水”，气血瘀阻致人体形成水湿、痰浊等病理产物。以上病理产物进一步损伤心阳，致心阳虚，心阳有温煦、推动的作用，心阳虚则气血津液不能布散全身，故心阳虚衰是心力衰竭的根本病机。气虚阳虚为本，血瘀水湿为标，气血水互相影响，形成一个恶性循环，使心衰加重[1]。心衰的病位在心，而与肺脾肾关系密切，可出现心脾同病，心肺同病及心肾同病的病症。气虚血瘀是贯穿心衰的始终，其中气虚是心衰发生的基本病机；水饮则是在气虚血瘀日久的情况下出现，瘀血、水饮等病理产物在心气虚的前提下，影响人体阴阳平衡，致阴阳失和。所谓“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，而今阴阳失衡，故而出现心力衰竭[2]。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液代谢由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，也必须以三焦这个人体气、水升降出入的枢纽为通道才能实现。由此心衰的病机可概括为心气心阳虚，三焦失利，气水代谢障碍，水不循常道而形成痰饮水湿，痰饮水湿继续影响心气心阳，从而形成一个恶性循环[3]。

总的来说，慢性心力衰竭的病机为本虚标实，本虚为心气、心阳虚，标实为瘀血水停，病位在心而不独在心，关乎肺脾肾等脏。

2 辨证分型

各医家根据临床经验总结出了很多辩证分型。其中段艳锋等[4]通过对151例慢性充血性心力衰竭患者辩证分析得出本病可分为4型，其中以气虚痰瘀、气虚证、心阳虚衰的证型为主，而气阴两虚型占的比例相对较小。蔡辉等[5]对近20年的中医药治疗心力衰竭相关文献的分析研究，总结了心衰的证候类型及分布规律。证候类型共计24种，其中所占比例大于10%的有阳虚、气阴两虚、阳虚水泛、和气虚血瘀证。张艳等[6]将心衰分为早期辩证和中晚期辩证，其中早期以正气虚为主，辩证分为心气亏虚证和气阴两虚证；而中晚期则本虚与标实并见，辩证包括气虚血瘀水停证、水气凌心证、心阳虚衰、阴竭阳脱证。

临床的辩证虽然不同，但基本与心衰的病机相符，主要是心气虚、心阳虚、瘀血、水停为病因，导致的临床症候。

3 辨证施治

临床医生根据辩证分型及自己的临证经验治疗，在心衰方面取得了较好的疗效。林凯旋等[7]通过对125例患者进行随机分组，进行中医和西医对照治疗，其采用自拟方心衰Ⅰ号（组成：党参15g，三七10g，丹参20g，车前子10g，葶苈子10g，麦冬15g，黄芪20g）加减，通过观察心衰的临床症状、体征及实验室检查判断疗效，其中中医组心功能显著提高的占32.4%，有效的占61.8%，高于西医治疗组的31.6%和59.6%。中医证候疗效比较中医组有显著疗效的占36.7%，有效的占61.8%，仍然明显高于西医组的33.3%和54.4%。由此得出结论益气活血利水法对治疗心衰有明显疗效。肖艳等[8]将扶阳法应用于心衰，中药汤剂以破格救心汤（附子30-200克，最大用至300克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10-30克，山萸净肉60-120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克）为基础方，并根据辩证酌加小青龙汤、真武汤、五苓散等汤方，结果患者的尿量明显增多，气促肢肿明显减轻，心衰症状明显减轻。郭维琴教授[9]根据临床经验认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机，并总结出治疗心力衰竭的基础方（党参15g，生黄芪20g，泽兰15g，车前子15-30g，猪苓15-30g，茯苓15-30g，葶苈子15g，丹参20g，红花10g），在此方的基础上辩证分析进行药物加减，如咳嗽喘息不能卧者家紫苏子，白果炙麻黄等，弱碱阳虚明显、畏寒肢冷，则加菟丝子、补骨脂、仙茅等。典型病例分析示患者原喘息不能平卧，心悸，上下肢浮肿，口唇发绀，纳差，经过上述心衰基础方加减治疗后，患者喘憋明显缓解，胸闷气短心悸明显减轻，双下肢浮肿减轻。症状改善明显，由此可见在辩证的基础上应用益气活血、温阳利水法对心衰治疗确实有效。李静君等[10]将临床符合心衰标准的60例患者随机分组，30例采用西医常规治疗，余为治疗组给予中药汤剂苓桂术甘汤治疗，结果治疗组治愈率达83%，远远高于对照组的50%；中药汤剂组治疗前LVEF%为35.2±10.0，治疗后为57.1±8.0，西医组治疗前LVEF%为36.1±9.0，治疗后为46.5±9.6，中药组也高于西医组，且经统计学处理P

分析上述文献可以发现，益气、活血、利水等方法均对慢性心衰有良好的治疗左右，但正如张仲景在其著作《伤寒论》中所谈到的关于诊治疾病的要领：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。心衰的治疗也应无论应用何种方剂治疗必须是在辩证明确的基础上，根据其本虚标实的病机施治。

4 问题与展望

综上所述，中医药在治疗慢性心力衰竭方面取得了较满意的效果，且各医家对本病的认识基本一致，本虚标实是其基本病机，临床基本也是根据此病机进行分型治疗。但应清楚中医治疗是个性化的治疗，不应拘泥于上述分型，更不应将患者病症强归于某一型。所以如何把慢性心衰的证型更加细化，治疗更加因人而异是我们医生将要面临的问题。此外，单纯中医治疗疗效确实可以肯定，但是随着现代医学的发展。中西医结合治疗必将是治疗慢性心衰的发展趋势。

参考文献

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[5] 蔡辉，毛静远，王强，崔小磊，王恒和，王贤良，刘洪伟，李国政，张富亮.慢性心力衰竭中医辩证规律的文献分析[J].四川中医，2011，29（7）：22-25.

[6] 张艳，宫丽鸿，于睿，刘晓蕾，王辰.浅谈慢性心力衰竭中医辨证康复治疗体会[J].天津中医药，2011，28（2）：131-132.

[7] 林凯旋，缪灿铭，麦美琪，李雪山，安辉.益气活血利水法治疗慢性心力衰竭的临床研究[J].光明中医，2009，24（11）：2132-2133.

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[9] 王亚红，秦建国，梁晋普.郭维琴教授治疗心力衰竭的经验[J].北京中医药大学学报，2009，16（3）：23-24.

[10] 李景君，王琦，赵会中.中医药信息[J].中医药信息，2009，26（1）：44-45.