对临床麻醉有关问题的思考和探讨

文章编号：1009-5519（2007）06-0861-02 中图分类号：R614 文献标识码：B

随着医学事业的不断发展，近年来我国临床麻醉进展也较快，很多先进麻醉设备和新药已先后引进，笔者根据多年的临床实践和见闻，深感与临床麻醉有关的某些问题值得重新思考。

1 全身麻醉

1.1 施行静脉麻醉时必须保持气道通畅进行有效通气：以往曾有应用静脉麻醉而不用气管插管的说法，在人流、宫腔镜等不需肌松的手术应用较多，术中有些病人鼾声如雷，即使放入口咽气道也未必能保证气道无阻，再加上对呼吸的抑制作用，多有通气不足和CO2潴积的发生，严重者甚至发生呼吸停止。近年来，自脉搏血氧饱和度仪和呼气末CO2监测仪广泛用于临床以来，SpO2和高呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）的发生率较高，如果手术时间长，术中又不能发现低SpO2和高PETCO2就有可能因缺氧而引起脑缺氧造成脑损害和心搏骤停。因此，在施行任何麻醉不建立有效气道是不安全的。有些短小手术在施行氯胺酮麻醉时，不做气管插管也要特别小心谨慎，不应掉以轻心，必须做好随时插管的准备。

1.2 预防气管插管的反应：在气管插管中，气管插管的应激反应可导致心率增快，血压升高，目前预防用药主要有两大类：一类是直接针对心率增快和血压升高，以α和β受体阻断药，扩血管、降压药为代表，用药后可减轻或避免心动过速和血压升高，但是应激反应所造成的儿茶胺酚上升并无改善，也不能解决应激反应所带来的代谢等方面的问题；另一类是直接针对应激反应的始动因素的，用药以麻醉性镇痛药和神经安定药为代表，如芬太尼和氟哌啶，用药后可抑制应激反应，且血中的儿茶酚胺、皮质醇和血扩等变化不大，同时心率和血压也得到了很好的控制，笔者认为这样既治了标，也治了本，是可取的方法。

1.3 关于普鲁卡因静脉复合麻醉问题：普鲁卡因静脉复合麻醉在我国已应用多年，占临床麻醉的比例也相当大。但麻醉医生在通过实践中也不断的体会认识到它存在的缺点较多，例如镇痛效能较弱，可发生不良反应和细胞毒性，有时甚至发生病人术中知晓等，因此有人主张放弃普鲁卡因而改用其他全麻药。但是，普鲁卡因与吸入麻醉复合还是有一定价值。对于全凭静脉麻醉，普鲁卡因目前已基本被丙泊酚所代替。

1.4 结束麻醉时的某些问题：以往全麻几乎力求早期清醒，甚至手术还未结束，在缝皮时病人已清醒。有人认为拔除气管导管后病人能说话是核酸水平高，但病人则付出的代价是遭受疼痛、心里紧张、恐惧和严重的应激反应所带来的问题。拔除气管导管前麻醉过浅，有些病人因剧烈呛咳而造成喉痉挛，心血管疾病病人可因导管刺激发生各种心律变化。以往强调早期清醒的理由是可及早送病人回病房以减轻麻醉医生和护士的工作负担。近年来趋向于设立麻醉恢复室或在病人处于一定麻醉深度时有专门的医护人员精心看护，待各项生命体征平稳，自主呼吸时SpO2和PETCO2基本正常时再考虑拨除气管导管，这样可大大提高麻醉后的安全性。

2 硬膜外麻醉

2.1 合理掌握适应证：几十年来，硬膜外麻醉经过不断的实践和探索，已成为当前我国的常用麻醉方法之一。在我国的一些中小型医院，不论部位，病情，年龄，经验丰富，操作熟练的医生几乎全部选用硬膜外麻醉，在老年、婴幼儿、循环功能欠佳，甚至中毒性休克，危重衰弱，严重电解质紊乱，脱水和凝血机制障碍等病人中也有应用硬膜外麻醉的事件发生。因此难免发生了一些本可以避免的并发症，如硬膜外血肿、截瘫、严重低血压、心动过缓，呼吸抑制，甚至呼吸循环停止。发生以上这些，这固然有方方面面的具体原因，但选用硬膜外麻醉不当，可能是主要的。

硬膜外麻醉在某些手术中就不一定完善，如腹部手术的牵拉痛、反射痛、恶心呕吐、心动过缓等往往必须使用辅助药来弥补，但有时并不能从根本上解决问题，反而带来其他问题，如加重呼吸抑制和血压更低等。国外腹部手术已几乎不单独应用硬膜外麻醉，即使选用也与全麻配伍，术后保留硬膜外导管作后镇痛。因此，如何选择硬麻外麻醉应作进一步探讨。过去的妇科手术和剖宫产手术、腹腔镜手术95%以上选用硬膜外麻醉，而目前90%以上改用脊麻和硬膜外联合麻醉及全身麻醉。目前国内其他一些医院腹部手术全麻比例也逐年增高，国外的区域麻醉仅占麻醉的10%～15%左右。而我国以往硬膜外麻醉比例过大主要可能与麻醉设备、药品缺乏和专业技术有关，相信随着这些方面的不断改善，将会更为合理地应用硬膜外麻醉。

2.2 避免辅助药种类偏多、剂量偏大：由于硬膜外麻醉在某些手术中存在镇痛不全、牵拉痛、反射痛，往往必须加用辅助药，但若种类偏多或剂量偏大，除易发生呼吸抑制，还可能导致病人深睡不醒和呼吸道欠通畅，需放入口咽气道或需面罩互助通气，维持循环稳定亦较困难。因病人失去意识，不能配合，当手术刺激增强和牵拉时，病人躁动影响手术进行，甚至直接导致呼吸、循环骤停。由此可见，硬膜外麻醉下行腹部手术时即使使用临床常规的辅助药，呼吸管理亦不能忽视。故而必须根据具体情况斟酌剂量，以不使病人熟睡，而只要意识淡漠或浅睡呼之不能应的程度即可。用药种类不宜超过两种，可以考虑使用镇痛药和镇静药或神经安定类药。

2.3 硬膜外麻醉不宜辅用氯胺酮：有人提倡硬膜外麻醉外腹部手术时辅以小剂量氯胺酮，但氯胺酮对内脏并无镇痛作用，也不能解决腹腔手术操作时引起的牵拉反应，用药后病人意识消失，必须按全麻管理，有时用药后反而出现不配合，躁动和谵语等。术后病人往往反应心理清楚却说不出话来等情况。

2.4 关腹时肌紧张不宜用琥珀胆碱：硬膜外麻醉行腹部手术关腹时肌紧张，有人曾用小剂量琥珀胆碱，当然可松驰腹肌，但呼吸暂停使病人惊恐而且必须要进行人工呼吸，还可造成术后不适和肌痛。其实在关腹前及时追加局麻药（若对利多卡因已产生快速耐药可使用丁卡因或布比卡因）即能解决肌松。但若麻醉效果不佳，则应及早改全麻，不宜加用肌松药和大剂量辅助药，否则出问题的机会必然增多。

收稿日期：2006-10-23

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