浅析临床路径系统的实现

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0399－01

【摘要】本文首先介绍了临床路径的概念和重要意义，并且分析了临床路径发展所经历的三个阶段。笔者结合所在医院临床路径的实施，对嵌入式临床路径实现过程和开发流程进行了详细的阐述，并对实现临床路径网络报销系统的意义、开发流程以及实现的功能需求进行了探讨，最后结合实际应用，提出了临床路径网络化管理进一步优化的思路。

【关键字】临床路径 网络报销

1 临床路径概述

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。它是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了随意性，提高其可评估性。

2 临床路径发展过程

按照临床路径的操作方式，临床路径大致经历了纸张管理、电子化管理和与保险支付制度改革相结合的网络化管理三个发展阶段。

①纸张化管理:20 世纪80年代，国外引入了诊疗路径管理。 由于临床信息系统的制约和计算机临床路径管理的复杂性，大部分以基于纸张形式进行应用。

②电子化管理： 随着医院信息系统HIS的发展及电子病历在临床信息系统中的应用，临床路径电子化管理成为一种可能，与医院电子病历系统有效集成协同，与护理工作流程结合使电子化临床路径得以有效应用。路径编辑、选择、变异管理、结果评估、症状收集以及临床路径历史管理等功能得以流程化、程序化和标准化。

③与保险支付制度改革相结合的网络化管理: 近年来，随着医改及支付制度改革的推进，实施临床路径不再是医院的单方面行为，它要求多单位、多部门协同才能得以有效实施。相应地，临床路径软件功能需进一步深化，与保险支付制度改革相结合的网络化临床路径管理成为新的发展方向。

3 嵌入式临床路径软件的实现

①路径表单的制作和管理:为保证实施临床路径的患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化，路径表单的制作及和管理非常重要。

a．设置临床路径诊疗项目归类属性，将临床路径诊疗项目属性分为医嘱类项目和非医嘱类项目两大类。其中医嘱类医疗服务项目包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等七类；非医嘱类服务项目包括健康教育指导、心理支持等两类。

b．设置每一个诊疗项目设置时效性属性和重要性属性。其时效性属性分为长期医嘱和临时医嘱；其重要性属性分为可选项和必选项。必选项软件将强制医生执行；可选项提示医生执行。

c．设置治疗方案计划的时间属性，要求临床路径表单细化每一天诊治行为，使病人的整个治疗过程按规定的时间序列计划进行。当然具体操作中，可根据患者的实际情况提前或延后执行相关医嘱。

d．临床科室主任或个案管理员审核路径表单，并签字确认。

②将临床路径表单导入软件系统:将审核过的路径表单，按病种的治疗天数、手术日在软件系统中制作该病种的治疗日程，并分别在每个治疗日添加相应的医嘱类项目（饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术）和非医嘱类项目（健康教育指导、心理支持等）。

③严控患者入径条件: 病人入院后，医生在病案首页上根据ICD－10填写诊断时，软件会自动探测该病种是不是路径内病种，如果是路径内病种，会自动提示该诊断符合临床路径病种，是否按路径管理。如果确认按路径管理，患者属性将加上路径标识；如果可按路径管理而没按路径管理，申请出院时，软件要求医生写明不按路径管理的原因。

④路径操作: a．患者属性有路径标识的病人，医生只能调用相应的路径表单完成临床诊治计划，当天的诊治计划必须当天完成，软件可自动判断当天的医嘱项目完成情况。具体操作中，可根据患者的实际情况提前或延后执行部分医嘱。

b．发生变异时，医生可以可取消患者路径标识，取消路径标识后，医生对该患者的临床诊治行为将不再受路径表单计划的限制，患者也不再按路径方式来管理。

c．患者出院，凭临床路径的盖章证明到收费室按临床路径方式进行结算。

⑤软件开发流程图

临床路径实现流程图

4 临床路径网络报销

①临床路径网络报销实施目的:嵌入式临床路径系统虽在我院得以较完善的实现，但还不能实现与医保局的对接，报销方式还停留在手工模式，医保局不能及时审核临床路径病人相关信息（登记信息、费用信息），导致病人费用报销手续繁琐，时滞较长，严重影响临床路径试点工作的开展。为进一步搞好临床路径网络化管理工作，为患者提供更优、更快捷的服务，临床路径管理需要与支付制度改革相结合。网络报销是解决此问题的有效途径，目前我院正在实施临床路径网络报销。

②实现流程

网络报销实现流程

a．新增字段定义：

临床路径标识 逻辑型 长度：1

临床路径病种代码 字符型 长度：20

临床路径病种名称 字符型 长度：100

变异标识 逻辑型 长度：1

变异原因 字符型 长度：255

正常结束标识 逻辑型 长度：1

路径项目（内外）标识 逻辑型 长度：1

b．描述： 患者入院登记：医保、合医病人按规定流程操作，如果是临床路径病人：传输路径标志项、路径病种代码、路径病种名称；

如果非路径病人，按医保、合医现有接口完成相应操作。路径病人医院端按路径下达医嘱－－执行医嘱产生对应的费用； 传输路径病人相应的费用信息，每一条费用传输“路径项目（内、外）标识项”；

变异判断：如有变异，医院端由医生填写原因，并传输“变异标识”，“变异原因”；医保端接收到变异标识，该病人按普通医保、合医病人处理并结算。

结束判断：如果路径执行完毕，医院由医生填写正常结束，并传输“正常结束”标识；医保端按路径病人处理并结算。

③功能说明: 可以实现临床路径网络结算；医保端可以实现路径病人的费用情况的监控（因为每条费用信息有“路径内、外标识”）；医保端可以对路径病入、出径病人进行统计和监控；医保端可以路径费用标准进行灵活调整；医院端临床结算再无需大量的手工参与；医院端可对路径报销情况进行统计和监控。

5 临床路径网络化管理进一步优化及设想

①用软件实现路径表单的制作和管理: 以顶层设计为基础，制作全国通用的电子化路径表单，以XML为标准格式，进一步使通用路径表单精细化、标准化、程序化。

②进一步开发临床路径功能，使之与结构式电子病历无缝连接，网络化管理的医保中心端（或卫生局中心端）不但可以监控费用，也可以监控医嘱。

作者单位：409000 重庆市黔江中心医院