针刺与连续多点脉冲刺激治疗主观性耳鸣的初步评价

(中日友好医院针灸科，北京100029)

[摘要] 目的：提出一种耳鸣疗效评价方法并观察针刺与脉冲刺激对主观性耳鸣的疗效。方法：在耳门或听宫或听会、翳风、神庭、百会、聪耳1～3等穴位处行连续多点脉冲刺激，隔日1次，每周3次。自制“耳鸣问卷调查表”，根据治疗后分值的变化，评价其疗效。结果：98例患者中痊愈11例，显效36例，有效28例，无效23例，痊愈率为11．2％，总有效率为76．5％。结论：针刺与连续多点脉冲刺激治疗主观性耳鸣疗效较为显著。

[主题词]耳鸣／针灸疗法；脉冲辐射；@脉冲针刺

主观性耳鸣(tinnitus，简称耳鸣)是在无外界相应声源或外界刺激的情况下耳内有响声的一种主观感觉，是耳科临床的三大难题之一。对近10年来的有关文献分析提示，针灸治疗耳鸣有一定疗效，但临床研究中还存在着很多问题和不足，探索更加有效的治疗方法和采用更加合理的疗效评价体系仍然是针灸医生面临的首要问题。1999年以来，笔者针对耳聋耳鸣患者的病因病理特征，设计了一组独特的治疗方法，并报道了这种方法对感觉神经性耳聋的疗效，现将运用该方法治疗98例主观性耳鸣患者的疗效总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

98例患者全部来自针灸科门诊，其中男39例，女59例；年龄19～75岁，平均52．16岁，其中51～60岁31例，占全部患者的31．6％；病程最短7天，最长23年，平均6．95年。耳鸣分级情况：1级1例，2级13例，3级34例，4级24例，5级18例，6级8例；耳鸣问卷评分情况：0～10分22例，11～20分18例，21～30分24例，31～40分15例，40分以上19例。

1．2诊断标准

(1)耳鸣程度分级

目前缺乏统一的诊断与疗效判定标准，本文参照刘蓬的方法：0级，无耳鸣；1级，耳鸣响度极微，似有似无；2级，耳鸣响度轻微，但肯定可以听到，仅在安静环境中出现，不影响正常生活(如睡眠)和工作；3级，耳鸣较响，一般环境中均能听到，但对正常生活和工作无明显干扰；4级，任何环境中均能听到耳鸣，并且影响睡眠，注意力不集中，对工作有轻度干扰；5级，耳鸣很响，有吵闹的感觉，严重地影响睡眠和工作，并开始出现轻度烦躁、焦虑、忧郁等精神症状；6级，耳鸣极响，相当于患者体验过的最响的环境声(如飞机起飞时的声音等)，终日被耳鸣所困扰，无法睡眠，完全不能工作，并出现明显的烦躁不安、焦虑、抑郁等精神症状。

(2)耳鸣问卷调查(见表1)

由患者自我评定，算出总得分。

1．3辨证分型

根据患者临床表现，本文病例按中医辨证分为两型。肝肾不足型79例：耳鸣多为高调，病程较长，伴耳聋、失眠多梦、体倦乏力，部分患者兼有手足心热或盗汗，舌质瘦，或有裂纹，色暗红，少苔，舌面欠润，脉沉细，双尺无力或不及；肝火旺盛型19例：耳鸣突发，多为低调或高低调混杂，伴耳聋、失眠但无体倦感，烦躁易怒，口干，部分患者口苦，舌边尖红、苔薄黄，脉弦。

2　治疗方法

取穴：主穴取耳门／听宫／听会(取其一)、翳风、神庭、百会、后顶、头维、聪耳1～3(为自取穴，取法：3穴均位于耳郭与头侧面皮肤交界处凹陷中，耳郭纵轴上端为聪耳1，将聪耳1与翳风之间的连线分为3等份，自上而下的两个等分点分别为聪耳2、聪耳3)、聪脑1～2(为自取穴，聪脑1：以百会为横坐标线，头维为纵坐标线，两线交点即为该穴，百会两侧各1；聪脑2：以后顶为横坐标线，头维为纵坐标线，两线交点为该穴，后顶两侧各1)。配穴：肝’肾不足型加肓俞、气海、关元、太溪；肝火旺盛型加中脘、天枢、阳陵泉、太冲。

针刺方法：耳门或听宫或听会，选用直径0．20 mm、长40 mm毫针，张口取穴，进针约25 mm，平补平泻；翳风，针具同上，进针约25 mm，平补平泻；聪耳1～3：选用直径0．20 mm、长25 mm毫针，进针深度约13 mm，将针刺入耳郭软骨与颅骨之间缝隙中，平补平泻。头顶9穴(神庭、百会、后顶、头维、聪脑1～2)均采取平刺法，平补平泻；其他穴位依证型不同分别采取补泻手法。

连续多点脉冲治疗：使用双极多点脉冲治疗仪在耳门或听宫或听会、翳风、聪耳1～3、神庭、百会进行顺序连续多点脉冲刺激，使上述诸穴之间形成水流样感觉，每隔5分钟停顿30秒，共20分钟，频率20 Hz。

隔日治疗1次，每周3次，连续治疗20次后总结疗效。

3 疗效观察

3．1 疗效标准

痊愈：耳鸣消失，耳鸣问卷调查得分降为0分；显效：耳鸣程度降低两个级别以上(含两个级别)，耳鸣问卷调查得分较治疗前降低50％；有效：耳鸣程度降低1个级别，耳鸣问卷调查得分为治疗前的51％～80％；无效：耳鸣程度无改变，耳鸣问卷调查得分为治疗前的81％～100％。

3．2统计方法

治疗前后耳鸣程度分级比较及治疗前后耳鸣问卷得分的比较均采用秩和检验。

3．3 治疗结果

(1)总体疗效

痊愈11例，显效36例，有效28例，无效23例。痊愈率为11．2％，总有效率为76．5％。

(2)治疗前后耳鸣分级比较(见表2，图1)

从表2可以看出，治疗前后耳鸣程度分级有明显差别，经秩和检验，其差异有非常显著性意义(P

(3)治疗前后耳鸣问卷评分比较(见表3，图2)

针灸治疗后，患者耳鸣问卷得分的低分段例数增加，而高分段例数减少。对98例患者耳鸣问卷评分结果(略去每例患者治疗前后评分情况)进行秩和检验显示，治疗后耳鸣问卷评分显著下降，P

4 典型病例

张某，女，72岁。主诉：耳鸣伴听力下降9年，加重半年。病史：30年前有双侧突发性耳聋病史，未予治疗，约1个月后自愈。9年前，无明显诱因出现双侧耳鸣(蝉鸣)伴有听力下降，呈逐渐加重趋势。曾用都可喜等药物治疗，效果不明显，遂放弃治疗。近半年来耳鸣声调中又增加刮风、打雷声，程度很严重，同时自感听力下降亦有所加重，烦恼不堪。半年前病情加重后，曾行药物(脉络宁)静脉点滴，自感症状无明显变化。耳鸣程度评估为5级，耳鸣问卷调查得分为53分，纯音测听结果为双侧中度感觉神经性耳聋。2005年4月26日开始行针灸治疗。第1次治疗：自感针刺耳门、翳风、聪耳1～3等耳周诸穴后耳鸣立即消失，治疗过程中感觉舒适、平静，起针后约10分钟耳鸣再次出现，但响度较针刺前有所减轻。治疗隔日1次，每周3次。每次治疗开始后耳鸣立即消失，起针一段时间后耳鸣再次出现，但无耳鸣的时间逐渐延

长，至第20次治疗结束时，耳鸣未再出现，耳鸣问卷得分降为0分，双耳听力有一定程度改善，随访6个月无复发。

5 讨论

5．1 关于耳鸣的疗效评价体系

笔者对万方数据资源系统的检索提示，1998年以来的7年间，有关针灸治疗耳鸣的临床研究报告计17篇，对这些研究报告进行分析后发现，目前关于针灸治疗耳鸣的疗效评价体系十分欠缺。既往的文献所采用的耳鸣疗效评价方法较为简单且不够严谨，在观察内容方面也有欠缺，有待完善。大量事实表明，耳鸣与心理因素密切相关。近年来，与耳鸣有关的心理学问题越来越受重视。但大部分针灸科医生没有系统的心理学知识，故在耳鸣的诊断和疗效评价中仅仅局限于对耳鸣程度的关注，忽视了患者在心理因素方面的变化，所以，在这种基础上建立的诊断和疗效评价体系是不全面的。

本文在耳鸣的诊断和针灸疗效评价体系方面进行了初步尝试，愿抛砖引玉以引起学术界对该问题的讨论。本文所采用的耳鸣程度分级方法较以往的方法更细化，更符合临床实际；耳鸣问卷调查表中所包含的信息涵盖了耳鸣患者主要的心理学感受。笔者认为将这两者结合才能够比较全面地反映耳鸣的真实情况。而且，通过对98例患者的分析，笔者发现耳鸣程度的变化确实伴随着耳鸣问卷得分的相应变化。当然，这种评价体系仍然有不断充实或改进的必要。

5．2 中医辨证分型与治疗原则

根据兼症临床表现，本文将耳鸣患者分为肝肾不足与肝火旺盛两种类型，前者多为病程较长、年龄较大的患者；后者多病程较短，年龄大小不一。本文所取穴位中，既有局部取穴，也有针对整体的远端取穴。其中，耳门／听宫／听会及翳风，采取深刺手法，以实现对临近内耳区域局部的有效刺激，耳周的聪耳1～3穴以及连续的顺序多点脉冲刺激可加强这一作用；治疗中每5分钟停顿30秒的设计是为了减缓机体对脉冲刺激的适应性。肓俞、气海、关元、太溪及中脘、天枢、阳陵泉、太冲等穴为远部取穴，分别用以补肾填精与泻火疏肝。尤其是肓俞、气海、关元、中脘、天枢等腹部穴位，由于比邻胃肠等器官(交感神经与副交感神经的纤维在胃肠道均有分布)，因此针刺这些穴位可能使机体的自主神经系统功能得到良性调整，使机体内环境得到改善，从而使临床兼症减轻，这符合中医学的整体思想。

5．3关于针刺治疗耳鸣机理的假想

以往资料中，关于针刺治疗耳鸣的作用机理鲜有报道。笔者在本组病例中观察到，部分患者在针刺开始后出现耳鸣立即消失的即时效应，随着治疗次数的增加，无耳鸣的时间逐渐延长直至耳鸣完全消失。那么如何解释这种现象呢?在现有的针灸研究文献内无法获得明确的答案，笔者愿意提出自己的看法与同道交流。

多数研究者认为，耳鸣形成的可能机制为：源于耳蜗，在听觉通路上以异常时间构型的方式被辨认，经过皮层下中枢的加强，最后形成耳鸣的感觉(包括心理成分)。其中联合皮层、边缘系统、前额皮层与耳鸣引起的感觉及不良情绪有密切关系。大脑的可塑性变化在严重耳鸣的形成过程中起重要作用，大脑把耳鸣作为一重要信号而加强对其的感知并捕捉与耳鸣相关的任何变化，形成不良情绪与耳鸣之间的恶性循环。

简而言之，耳鸣是由于听觉通路上发生了神经纤维的自发电活动异常(例如耳蜗神经元出现增强的、不同频率及不同时段的自发电活动)，以及听觉中枢对这种异常自发电活动信号的感知紊乱。

针灸实验研究已经证实，针刺可以引起机体组织产生电活动甚至大量放电，这种由针刺引起的电活动信号可以通过向中枢传递，实现针刺对人体的某种作用；而关于脉冲刺激对于机体的影响，已经证实1000Hz以下的频率都可引起机体的神经兴奋。本文中主要穴位位于耳周及头顶部，推想针刺这些穴位所产生的神经放电有可能传入听觉通路，使听觉通路中紊乱的自发电活动受到抑制，由于针刺引发电活动是即时的，因此患者表现为针刺后耳鸣立即消失的即时效应是可以理解的，而随着治疗的结束，针刺所引发的电活动也将消失，听觉通路上的紊乱自发电活动解除了抑制，所以耳鸣在初期治疗时会很快复发。经过多次治疗后，听觉通路自发电活动的紊乱状态或许可以得到纠正。这或许可以解释耳鸣的消失，这种假想尚有待于实验的验证。

需要指出的是，本文仅观察了针刺对耳鸣的近期疗效，有关针刺治疗耳鸣的远期疗效有待于进一步观察。

注：“本文中所涉及的注解、表格、公式等请以PDF格式阅读原文。”