浅析医疗经费“补给需方”的模式特点

摘要 本文从医疗经费的补给对象入手，通过对“补给供方”与“补给需方”两种模式的对比分析，探寻一种“保障国民看得起病，看得好病”的最有途径。

关键词 医疗经费 补给需方 凭单制度

一、补贴模式问题的提出背景

我国自2005年开始了第五阶段的医疗改革，此轮医改的方向由“市场化、商业化”转变为“政府要成为提供和生产医疗卫生服务的主导力量”。在国务院发展研究中心课题组的研究报告《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》中指出政府的责任主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

医疗卫生的经费投入模式主要有两种，一是补给需方（居民），二是补给供方（医疗机构）。当前，我国政府对医疗卫生支出的投入方式通常为对供给方的补贴，也就是对医疗机构发放财政补贴。这种方式有其简便易行的优点，但实施结果并没有达到预期，“以药养医”“医患矛盾”的现实情况依然严峻。笔者认为改变传统“补给供方”的筹资模式，代之以“补给需方”，或许会成为一种出路。

二、两种补贴模式的运作机理

医疗卫生服务包含三个层次：公共卫生、基本医疗服务、非基本医疗服务，由于保障内容不同，其性质不同：公共卫生属公共产品，基本医疗服务与非基本医疗服务（统称一般医疗服务）属私人产品，公共卫生理应由政府提供。另外，从道德角度考虑，健康权应优先于效率问题，因此由政府保障基本医疗服务的提供也具有合理性。本文所论述的问题也是基于这两个层次——政府对公共卫生、基本医疗服务（统称基本医疗卫生）提供补贴。

（一）补给供方

“补给供方”是由政府以人员经费和工作经费的方式直接将补贴划拨公立医疗机构，通过这笔资金的投入，政府期待医疗机构对患者收费降低，实现“看得起病”的目标，患者的受益过程可以表示为“政府——医疗机构——患者”。因此，医疗机构在其中是否能做到公正、起到桥梁的作用决定了这种模式的实际效果。

（二）补给需方

“补给需方”可以采用“凭单制度”，政府部门向居民发放可以消费医疗服务的有价证券，一定程度上等价于“医疗券”。“医疗券”是弗里德曼提出的“教育券”在医疗卫生服务领域的延伸，可以应用于特定人群或者所有居民，通常适用于特定的医疗卫生项目如药物领取、预防保健、住院费等。政府将医疗补贴以凭单的形式直接发放给居民，居民通过自主选择医疗机构，以凭单直接购买医疗服务或者冲抵部分费用，医疗机构凭借收到的凭单向政府领取等额补贴。在这种方式下，患者的收益过程表达为“政府——患者”，而医疗机构获得的补贴取决于患者的选择。

凭单制度在实施过程中有较大的差异，笔者将其中的差异总结为下表。补贴方案要根据地方具体情况进行制度细节设计，个中的优缺点在此不做阐述

三、“补给需方”的优越性

（一）减少过渡环节，避免滥用补贴

发放补贴的目的也就是中国医改的目标，要实现“努力保障国民看得起病，看得好病”。通过上述对两种补贴方式运作机理的分析，笔者认为对于实现这个目标，要真正给患者带来实惠，“补给供方”是间接法，而“补给需方”是直接法。“补给需方”减少了中间的过渡环节，避免了医疗机构掌控主动权，防止医院利用补贴资金谋取私利，提高了医疗补贴的使用效率。

（二）增强医疗竞争，提升服务质量

弗里德曼提出“教育券”的最初目标就是增加选择范围，通过竞争以提高公立学校质量。引申到基本医疗卫生领域，采取“补给供方”的方式，公立医疗机构以人员、规模获得相应政府预先投入的补贴，对医疗机构难以产生激励制约的作用；相反，采取“补给需方”的方式，患者选择更为优质的医疗机构，所有的医疗机构都可以间接获得补贴，通过“以足投票”，可以实现医疗卫生领域的竞争，激励医疗机构改善服务质量、提升技术水平，缓解医患矛盾。

（三）促进机会均等，鼓励主动治疗

如果对居民手中的医疗凭单设置使用年限，或者不可以转让，会促使居民定期去医院做检查，鼓励患者主动治疗，以避免医疗凭单作废带来的浪费。由于医疗凭单只保障预防保健、传染病控制、常见病、多发病诊疗，不覆盖高水平医疗服务，因此不会造成过度的医疗资源浪费。而且从道德角度看，公民的健康权理应优先于效率，即使引起了效率的降低，我们也不认为这样违反道德。相反，此举会促进公民享受医疗资源的机会均等。以重庆黔江区为例，2004年乙肝全程接种率为49.30%，该地区于2005年下半年开始发放“免疫券”，接种率上升为91.90%（2005年），97.16%（2006年）[1]。

（四）规范医疗机构，降低医疗费用

首先，目前，我国仍存在一些没有诊疗资格的“黑医院”，他们因为较低的收费而得以存活，如果实行了“供给需方”制度，这些违法的“黑医院”本身不能从患者获得收益，又无法凭借获得的凭单到政府领取任何经费，这样就可以根除“黑医院”的生存空间。其次，现阶段私立医院不能获得补贴，而是靠高品质的服务吸引患者就诊，如果实行“供给需方”的模式，给予私立医院获得补贴的资格，这些中小医院就有了更广阔的发展机会，其诊疗费用的降低，也有助于看病费用的普遍下降。

（五）启动需方策略，改变供需格局

沙因、罗默通过研究发现，短期普通医院供给（每千人急性病）和利用（每千人住院日）之间呈现正相关关系，这种现象后来引申为“供方诱导需求”问题，即患者是“被动需求”。而供方（医院）则是医疗服务价格的制定者或垄断者，其收入水平与医疗服务的供给量呈正相关，这会使医院在治疗疾病的过程中诱导需求，提供过度的甚至是不必要的医疗服务[2]。为解决供方诱导的状况，就要给予需求方足够的主动权，采用“补给供方”模式，可以充分发挥需求方的力量，加强市场竞争，需求方有了更多的选择，通过“以足投票”的实现，需求方不再“被动需求”，而是主动引导供给方对资源的提供，

四、进一步的思考

笔者认为“补给需方”的模式有其合理性，要优于“补给供方”的模式，但是不能立即全面实施，主要有以下两点原因：第一，医改一定会改变当前的利益分配格局，在改革过程中必定会遭受既得利益集团的阻碍。第二，“补给需方”的凭单制度设计会有多种选择，细节设计将影响最终的实施结果，目前我国部分地区如山东济宁、浙江嘉善、重庆黔江区已率先开始实施“医疗券”制度，但从现实情况看，各地更多地将此举视为医改的创举，后续进展缓慢。因此，在实践过程中要注意两点：第一，既要不遗余力地为全体公民争取最大的权益，又要保留以往的政策承诺，避免激进的变革。第二，在有条件的地区规范地开展试点工作，总结经验教训，再做推广。

参考文献：

[1]朱吉鸽.重庆市黔江区“公共卫生服务券”模式研究.华中科技大学.2007.

[2]林闵钢，李楠.我国农村合作医疗的“健康饮料券”研究.农业经济问题.2008（01）.