循证护理在高血压性脑出血术后合并意识障碍中的应用

[摘要] 目的 探讨循证护理在高血压性脑出血术后合并意识障碍患者护理实践中的临床意义。 方法 应用循证法对某三甲医院干部病房2009年10月～2011年9月262例高血压性脑出血术后合并意识障碍患者进行临床护理实践和综合评价，其中对照组131例按传统的护理方法进行护理，即沿用目前神经内科的临床护理模式。观察组131例患者采用积极的循证护理。比较两组预后效果。 结果 经过观察，观察组再次手术率与病死率都明显低于对照组（t = 9.621、20.228，P < 0.05），同时观察组患者的住院天数较对照组明显缩短（t = 3.825，P < 0.05）。护理后观察组的MPOC-56各维度得分与总得分均显著高于对照组（P < 0.05）。护理后观察组的生活质量三个维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 应用循证护理知识指导临床护理实践工作，确保了工作效率和工作质量，从而提高患者治愈率。

[关键词] 循证护理；高血压性脑出血；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0132-03

高血压性脑出血是高血压病的严重并发症，发病急，进展快，病情凶险，病死率和致残率很高[1]。高血压性脑出血的发病年龄多在50～60岁，但是，30～40岁的高血压患者也可患此病。高血压性脑出血患者发病时先有突发性头痛、头晕、恶心呕吐、血压增高等症状，数分钟内会陷入昏迷，造成意识障碍。高血压性脑出血的常见病因是高血压和动脉硬化在积极治疗的基础上，如果采取及时有效的护理措施，对高血压脑出血患者的预后有积极的影响，减少并发症和病死率[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某三甲医院干部病房2009年10月～2011年9月高血压性脑出血术后合并意识障碍患者262例，其中男164例，女98例；年龄最大79岁，最小35岁，平均（54±5）岁；入院时平均收缩压为（200.63±5.69）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压为（125.62±10.39）mm Hg；GCS平均分为（7.88±0.33）分。根据护理方法的不同分为观察组131例与对照组131例。两组患者的性别、年龄、入院血压情况、GCS评分对比差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组按传统的护理方法进行护理，就是沿用目前神经内科的临床护理模式，主要包括日常生活护理、并发症护理、一般基础护理、饮食护理等。而观察组患者采用积极的循证护理。其步骤如下：

1.2.1 确定问题

为高血压性脑出血术后合并意识障碍患者提出护理诊断，分析这些护理诊断的原因，提出相应的有效护理措施。对观察中的患者在提出护理诊断，确定呼吸道无效、体温过高、营养失调者（低于机体需要量，有感染的危险相对较多）。

1.2.2 资料查询

利用互联网检索中国知网原始文献数据库及计算机网络检索有关文献，对资料进行分析、评价，并将所取得的证据和护理专业技能、临床经验及患者的愿望与需求相结合，制定并开始实施护理措施。

1.2.3 循证护理过程

1.2.3.1 清理呼吸道无效 循证：高血压性脑出血术后合并意识障碍的患者，由于患者意识不清，需要长期卧床休息，咳嗽能力下降，不能有效地排除过多的分泌物造成肺部感染；术后麻醉作用或颅内压增高会导致患者发生呕吐，容易引起意识障碍患者发生误吸。护理干预：协助患者采取有效，全麻未醒患者采取去枕平卧头偏向一侧，术后恢复期患者采取侧卧位，每2小时给予翻身1次，并及时叩背，叩背顺序是由下向上，由外向内，并鼓励患者咳嗽。深昏迷患者给予吸痰，必要时行气管插管术或气管切开术。保持室内空气于适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排出。遵医嘱合理使用抗生素预防呼吸道感染。

1.2.3.2 体温过高 循证：在高血压性脑出血患者中，发热是影响预后的一个独立因素[3]。护理干预：对于术后3 d内体温超过37.5℃的患者给予每4小时监测1次体温的护理，并判断发热程度与病情变化的关系。体温在37.1～37.5℃之间的患者，一般无需特殊处理，给予患者多饮温开水，加强盖被；当患者体温≥37.6℃时给予降温疗法，如酒精擦浴，冰毯、冰帽等物理方法的降温，或遵医嘱给予药物降温及采取冬眠疗法，以降低患者体温，减少耗氧量。降温期间注意患者体液的补充，避免因降温时大量体液流失导致患者发生脱水或虚脱。降温期间15～30 min测体温1次，避免降温过快发生寒战，每1小时降温1℃左右为宜。加强口、鼻护理，口腔护理每天2次。给予患者持续低流量吸氧，减轻脑细胞的损伤，以保障血氧饱和度。

1.2.3.3 营养失调，低于机体需要量 循证：高血压性脑出血术后合并意识障碍的患者急性期应防止颅内压增高引起呕吐导致患者窒息，同时，由于脑出血的患者会并发应激性的消化性溃疡导致消化道出血，给予胃肠减压术，所以要给予患者禁食水的护理，以及高热引起体液流失等因素导致患者营养失调低于机体需要量。护理干预：急性期禁食水的患者，给予肠外营养的补充，静脉输液，因脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制输液量，成人每日以1500～2000 mL为宜。恢复期患者可给予鼻饲流食，流质食物要求低脂、低盐、高蛋白、高维生素，每天4～5次，200～300 mL/次，温度控制在38～40℃。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方。每日2次口腔护理。

1.2.3.4 有感染的危险 循证：高血压性脑出血术后合并意识障碍的患者，术区敷料的完整、清洁，存在颅内感染的危险；留置导尿管，存在尿路感染的危险；自主排痰能力减低，存在肺部感染的危险等。要求临床护理人员具有预见性思维，及时有效的排除感染的危险。护理干预：每半小时观察1次术区敷料，保持敷料完整、清洁、干燥，协助医生定时为患者更换敷料，操作过程要求严格无菌操作。留置导尿的患者每日定时给予会阴护理2次，保持尿道口及导尿管清洁，遵医嘱定时为患者进行膀胱冲洗。及时清除患者呼吸道分泌物，定时翻身叩背，预防肺部感染。遵医嘱合理应用抗生素。

1.3 观察指标

①使用护理过程评价量表（MPOC-56）评估患者和（或）对所接受的护理服务的满意程度，共56个条目，涉及5个维度，其中授权与合作（EP）16个条目、协调与全面的护理（CCC）为17个条目、提供基本信息（PGI）9个条目、尊重与支持性护理（RSC）9个条目、提供与患者有关的特殊信息（PSI）5个条目。②观察两组患者的预后情况，包括二次手术、死亡情况与住院时间[3]。③采用本院自拟的生活质量评定量表对患者护理后的生活质量进行评价，分为生理健康、心理健康、社会健康三个子量表，分数越高，生活质量越好[4]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理满意度对比

经过观察，护理后观察组MPOC-56各维度得分与总得分均显著高于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组预后情况对比

经过观察，观察组再次手术率与病死率都明显低于对照组（P < 0.05），同时观察组患者的住院天数较对照组明显缩短（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组生活质量评分比较

经过观察，护理后观察组的生活质量三个维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

众所周知，脑出血后20～30 min即形成血肿，6～7 h后，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿。随着时间的延长，将继发各种并发症，进一步加重脑损害，危及生命。而意识障碍轻者神志恍惚，昏睡、叫醒后又很快入睡；重者突然昏迷。

随着社会的进步和生活水平的提高，人们的健康意识和对健康知识的需求越来越强烈。循证护理使护理工作的科学性和严谨性得到充分体现。循证护理的核心思想是护理人员深思熟虑地、明智地、认真地运用当前所获得的最好的研究证据，同时结合护理人员本身多年的临床经验和的专业技能、患者的价值和愿望，从而制订出适合患者个体需要的完整的护理方案[5-6]。具体来说，遵循的证据是护士技能、患者需求、科研结果三者有机结合。遵循的核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据有证可循的现代护理发展[7-9]。经过观察，护理后观察组的MPOC-56各维度得分与总得分均显著高于对照组（P < 0.05）。说明循证护理能更好地满足患者的需求，为患者所接纳[10]。同时对高血压性脑出血术后合并意识障碍的患者运用循证护理，可较好地实施护理措施，降低病死率，改善患者的生存质量，优于神经外科常规护理[11-13]。本文观察组再次手术率与病死率都明显低于对照组（P < 0.05），同时观察组患者的住院天数较对照组明显缩短（P < 0.05）。护理后观察组的生活质量三个维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

总之，应用循证护理知识指导高血压性脑出血术后合并意识障碍护理实践工作，确保了工作效率和工作质量，从而提高患者治愈率。

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（收稿日期：2013-04-17 本文编辑：卫 轲）