瘢痕子宫中央型前置胎盘36例临床分析

【摘要】 目的 分析36例瘢痕子宫中央型前置胎盘的诊断、治疗及预后， 达到降低并发症、减少孕产妇及新生儿死亡率的目的。方法 36例瘢痕子宫中央型前置胎盘全部通过彩超诊断， 并通过剖宫产术中探查确诊， 通过选择适当子宫出血部位缝合、宫腔填塞、子宫切除等方法进行术中大出血控制， 保证患者生命安全。结果 36例全部实施剖宫产术， 子宫切开前均予以静脉输血， 胎盘植入原子宫瘢痕处者并子宫切除12例， 其中2例侵犯到膀胱和1例侵犯左侧输尿管， 1例术中发生膀胱撕裂伤， 予以修补；1例术中发生输尿管损伤， 予以输尿管修补， 并置放输尿管导管， 术后1个月拔出输尿管导管， 预后良好；宫腔填塞9例， FOLEY尿管充水压迫子宫下段3例， 胎盘附着部位缝合8例， 胎盘部分植入、子宫肌层楔形切除4例， 平均产后出血量2000 ml， 其中发生失血性休克5例， 无产妇死亡病例发生， 术后均恢复良好。早期新生儿死亡1例， 余35例均存活。结论 瘢痕子宫前置胎盘又称凶险型前置胎盘， 于妊娠的任何时期均可发生致命性的阴道流血， 尤其是妊娠晚期至分娩期， 极大地危害母婴安全， 终止妊娠的方法及时机对于母婴预后至关重要。降低剖宫产率， 减少瘢痕子宫的绝对值， 对于避免此类病例的发生具有重要意义。

【关键词】 瘢痕子宫；中央型前置胎盘

妊娠28周以后， 胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫内口， 位置低于胎先露部， 称为前置胎盘， 根据其凶险程度， 前置胎盘可分为凶险性和非凶险性。凶险性前置胎盘指前次有剖宫产史， 此次妊娠为前置胎盘， 发生胎盘植入的危险约为50%[1]， 是严重威胁女性健康的妊娠期并发症，

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年2月～2014年2月本院共收治瘢痕子宫合并中央型前置胎盘者36例， 25～35岁者25例， 36～40岁者8例， 41岁以上者3例；孕周29+2～34周者6例， 34+1～36周者19例， 36+1～40周者11例；一次剖宫产史者27例， 二次剖宫产史者5例， 三次剖宫产史者4例；孕期发生间断阴道流血、多次住院保胎者25例， 其中1例孕29+2周， 突发大量阴道流血， 伴失血性休克急诊入院；无阴道流血， 仅超声检查确诊者11例。

1. 2 方法 患者入院后， 完善各项相关检查， 并常规彩超胎盘定位， 确定胎盘植入情况， 对于孕周不足34周者， 胎儿存活、估计胎儿体重不足2000 g， 阴道流血不多、一般情况良好者， 予以期待疗法， 尽可能延长孕周至36周， 并给予地塞米松针5 mg.b.i.d.， i.m.， 共3 d， 促胎肺成熟。其中7例期待疗法过程中， 突发阴道大量流血， 而紧急实施剖宫产术， 余17例待孕周满36周后， 择日行剖宫产术， 11例孕周36+1～40周者入院后充分术前准备， 择期实施剖宫产术。1例孕29+2周， 突发大量阴道流血约1500 ml， 伴有轻度失血性休克入院者， 急诊完善相关检查， 实施剖宫产术。本组患者终止妊娠的方法均为剖宫产术， 术前常规静脉输血， 并根据子宫下段胎盘附着情况， 确定子宫切口位置， 胎盘位于子宫后壁者， 采取子宫下段横切口， 子宫下段侧壁附着者尽可能避开胎盘附着处切开子宫， 如果下段静脉怒张， 考虑胎盘植入子宫原瘢痕处者， 采用体段剖宫产术， 避开胎盘， 取出胎儿， 如切口下是胎盘， 沿胎盘边缘进入羊膜腔， 取出胎儿， 避免胎盘打洞， 胎儿娩出后， 仔细查看胎盘附着情况， 尽可能避免人工剥离。胎盘植入子宫瘢痕处， 不能剥离， 选择子宫切除术；胎盘剥离面渗血， 采用可吸收线局部缝合， 胎盘部分植入≤5 cm者， 行子宫肌层局部楔形切除， 清除植入的胎盘组织， 术后应用MTX， 50 mg， i.m.， 单次应用；宫腔渗血严重者可宫腔填纱， 于术后24 h逐渐拔出；子宫下段胎盘附着处渗血不易制止者， 放置FOLEY尿管， 气囊内注入生理盐水30 ml， 局部压迫止血， 于术后24 h后放水后取出， 获的良好效果。

2 结果

36例患者全部实施剖宫产术结束妊娠， 所有患者在子宫切开前均予以静脉输血， 胎盘植入原瘢痕处者并子宫切除12例， 其中2例侵犯到膀胱和1例侵犯左侧输尿管， 1例术中发生膀胱损伤， 1例术中发生输尿管损伤， 术中予以及时修补， 输尿管损伤者， 术中置放输尿管导管， 术后1个月拔出， 预后良好， 宫腔填塞9例， FOLEY尿管充水压迫子宫下段3例， 胎盘附着部位缝合8例、胎盘部分植入、子宫肌层楔形切4例， 术中出血最多6000 ml， 平均出血量2000 ml， 其中发生失血性休克5例， 无死亡病例发生， 术后均恢复良好。早期新生儿死亡1例， 存活35例。

3 讨论

前置胎盘的发病特点是多于妊娠晚期发生无明显诱因的无痛性、反复的阴道流血， 阴道流血的量往往一次比一次多。阴道流血发生的孕周时间、流血量和反复次数与前置胎盘的类型有关， 如为完全植入的前置胎盘， 孕期可能无阴道流血， 仅在常规超声检查时发现。前置胎盘的发生常与子宫内膜炎症、多次流产和刮宫、剖宫产、子宫肌瘤剔除术（穿透内膜）、多孕多产、不良生活习惯（如吸毒或吸烟的妇女）等有关， 剖宫产术后子宫切口瘢痕部位憩室形成也是导致前置胎盘并胎盘植入的重要原因。确定胎盘位置的最简单、最精确且最安全的方法是经腹超声[2]， 需要适当的膀胱充盈， 经阴道超声检查可弥补腹部超声的缺点， 但要注意其适应证， 并非所有患者都适合， 对于高度怀疑前置胎盘、12 h内无阴道流血者可轻柔的经阴道进行超声检查， 并注意放置探头的动作一定要轻柔， 如果探头在阴道中段就可明确胎盘位置， 即不必继续推进探头， 以免引起大出血。剖宫产瘢痕的置入性胎盘在声像图上有以下特征：①前置胎盘合并完全性前置胎盘， 随着孕周的增加胎盘不会“移行”。②胎盘增厚。③胎盘内多个大小不一形态不规则无回声区， 为胎盘内静脉池， 成为“胎盘陷窝”④胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失。⑤植入性胎盘穿透肌层达浆膜层， 而植入部位又在膀胱后方的子宫肌层时， 于子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失， 且有不规则无回声结构突向膀胱。⑥彩超见胎盘陷窝内血流丰富， 呈漩涡状， 宫旁血管充盈。胎盘后方子宫肌层内弓状动脉血流中断、消失或呈不规则状血管团。⑦三维能量彩色图显示胎盘内血管极其丰富， 呈网状交织， 尤其在胎盘母体面， 与子宫壁内的弓状动脉相互沟通[3]。由于胎盘位置可随着孕周的增加与宫壁之间发生“移行”， 故对于妊娠28周前的胎盘位置常不做最后的诊断， 但是对于胎盘前置状态并反复发生的阴道流血患者要严密观察， 尤其是瘢痕子宫妊娠28周后胎盘位于子宫下段患者， 应高度重视， 必要时阴道超声检查确定胎盘是否植入。适当增加产检次数， 并详细告知患者前置胎盘的危险。对于妊娠不足34周， 胎儿不成熟， 母亲情况良好者， 可予以期待疗法， 并对症予以抑制宫缩、纠正贫血、预防感染以及促胎肺成熟等治疗， 如发生大量阴道流血， 应及时终止妊娠。妊娠满36周者， 应适时终止妊娠， 择日实施剖宫产术， 其预后要比为延长孕周至足月而发生的大量出血时剖宫产更好。瘢痕子宫并中央型前置胎盘必须行剖宫产终止妊娠， 术前应充分评估患者状况、胎盘位置、是否胎盘植入、子宫下段情况、与邻近器官的关系， 必要时要与泌尿外科、麻醉科、输血科等联合会诊， 以保证术中发生胎盘侵入膀胱或者输尿管以及发生难以控制的大出血时的有效抢救和处理。剖宫产术中子宫切口的选择应根据胎盘附着的位置， 尽可能避开胎盘， 不推荐使用胎盘打洞的方法取出胎儿。胎盘剥离面渗血可采用多个“8”字缝合， 子宫下段渗血者， 可采用FOLEY尿管气囊内注入生理盐水30 ml， 局部压迫止血；部分胎盘植入者可以行局部楔形切除， 重新缝合子宫创面， 如仍有渗血， 采用宫腔填纱压迫止血， 于术后24 h取出， 术后予以MTX， 50 mg， i.m.， 单次应用， 术后每周复查血B-HCG及彩超。子宫下段血管高度怒张， 子宫肌层菲薄并瘢痕处胎盘植入者， 选择体段剖宫产， 胎儿娩出后， 不要试图剥离胎盘、避免完全性胎盘植入， 尤其是胎盘穿透剥离时发生的致命性大出血， 而应先结扎子宫动脉上行支， 再检查判断胎盘植入后处理[4]。对于胎盘植入累及膀胱和输尿管者， 子宫切口的选择尤为重要， 尽可能避开胎盘， 避免子宫下段严重撕裂伤累及膀胱和输尿管， 对于经各种止血措施、输血和抗休克处理出血不能控制， 血压不能维持正常者， 宜果断采取子宫切除术。 术中如发生膀胱或者输尿管损伤， 应及时修补， 必要时放置输尿管导管， 并适当延长尿管放置时间，

瘢痕子宫前置胎盘是严重威胁孕产妇健康的妊娠期并发症， 剖宫产后子宫内膜炎性改变， 再次受孕后底蜕膜往往发育不全、血供减少， 使胎盘面积扩大， 前置胎盘发生率增高。因子宫瘢痕处内膜常有缺损， 受精卵在缺损处着床不能充分的蜕膜化， 绒毛侵入基层造成胎盘植入[5]。近年来， 由于剖宫产率的居高不下， 二胎政策的放开， 使得瘢痕子宫前置胎盘的发生率也逐渐上升， 控制初次剖宫产的绝对值， 切实降低剖宫产率， 将是全社会需要关注的问题。

参考文献

[1] 谢幸， 苟文丽. 妇产科学.北京：人民卫生出版社， 2013：126-127.

[2] 龚晓明， 边旭明. 威廉姆斯产科学手册妊娠并发症. 北京：人民卫生出版社， 2010：169.

[3] 严英榴， 杨秀雄. 产前超声诊断学 . 北京：人民卫生出版社， 2012：102-103.

[4] 刘新民， 万小平， 邹淑花 . 妇产科手术难点与技巧图解. 北京：人民卫生出版社， 2010：60.

[5] 廖予妹， 耿正惠. 中国剖宫产现状及其远期影响 .中国实用妇科与产科杂志， 2010， 26（8）：631.

[收稿日期：2014-05-05]