困难胆囊切除37例临床观察

胆囊切除术已成为胆道外科常用的手术，但是胆囊切除术仍然潜在危险性。如何做好胆囊切除。特别是困难的胆囊切除，仍然是1临床医疗中的一道难题。我科自2006年1月～2010年1月共施行困难胆囊切除术37例，现将手术处理体会总结如下。

1　资料与资料

1.1　一般资料本组37例，男21例，女16例，年龄31～72岁，平均年龄52.2岁。临床表现：黄疸6例(19.6％)，间歇性发热、寒颤12例(35.5％)，右上腹疼痛24例(64.9％)，恶心呕吐14例(37.8％)，伴有右上腹痛、压痛、反跳痛16例(46.6％)。并存有内科疾病：高血压10例，冠心病8例。支气管炎4例，肺气肿2例，胃、十二指肠溃疡2例，糖尿病6例。术前均行B超检查，23例腹部CT检查。术中所见：坏疽性胆囊炎6例，化脓性胆囊炎17例，萎缩性胆囊炎2例，胆囊颈与胆总管瘘2例。胆囊颈部结石嵌顿4例，胆囊管开口异位3例，胆囊内瘘2例。

1.2　手术方法　入院后迅速确诊病情的同时，补充血容量，纠正水、电解质酸盐碱平衡紊乱，解痉止痛利胆，对症支持疗法处理。采用逆行法切除22例，顺逆结合法切除4例，胆囊粘膜剔除术或胆囊大部切除术8例，底部开窗引导胆囊切除术3例：同时施行辅加手术例次如下：胆总管探查术4例，切开胆总管取出与胆囊管交汇部结石1例，切开胆囊管取出胆囊管嵌顿结石1例，修补胆(肝)总管瘘口1例，修补术中胆总管损伤l例，胆总管十二指肠吻合术1例。

2　结果

本组31例治愈。术后诱发冠心病1例，术后并发肺炎、胸腔积液有2例，胆囊管残端未处理胆漏1例，肝总管壁坏死置T管后肝总管缝合不严1例，经对症治疗治愈。发生切口裂开1例，经换药后二期缝合治愈。

3　讨论

胆囊、胆囊管、肝外胆管及血管存在较大的个体差异，副肝管是肝门部的一个重要解剖学变异，发生率高，而术前诊断困难。胆囊管、胆囊动脉及Calot三角周围的解剖与变异并不少见，胆囊结石、胆囊炎时相关或合并的病理变化也错综复杂。

3.1　术前评估胆囊切除的困难程度　由于结石嵌顿致胆囊机械性梗阻排空障碍，细菌感染，急性胆囊炎发作。结石嵌顿压迫发生穿孔，周围炎性粘连包裹，炎症反复发作迁延。囊壁不断纤维化增生、变厚、变硬，形成慢性萎缩性胆囊炎，Calot三角纤维化增生粘连，解剖不清造成手术困难。因此。术前应详细了解病程的长短、发作频率及症状的严重程度，特别是急性胆囊炎或急性胆管炎发作情况，对判断手术难易有参考价值，辅助检查如B超、胆囊造影等可以较精确地预测手术的难易。

3.2　肝硬化并萎缩性胆囊炎的处理　肝硬化病人由于肝脏缩小、位置上移、胆囊萎缩、凝血机制差等因素使胆囊切除困难。行常规胆囊切除易造成胆囊床大量渗血且不易止血。此时最好行保留肝脏之部分胆囊壁的胆囊部分切除术，可明显减少出血，缩短手术时间，减少对病人的打击，有利于病人的恢复。遇大出血时最好用含立止血的凝胶海绵或无菌绷带填塞胆囊床压迫止血，切不可试图缝扎止血，以免造成更大的出。本组11例行胆囊大部切除术9例治愈。1例行胆囊切除时遇胆囊床大量渗血。用多块含立止血的凝胶海绵填塞胆囊床后渗血停止。1例用凝胶海而填塞后仍渗血，改用无菌纱布填塞胆囊床，术后3天逐渐拔除治愈。

3.3　胆囊管坏死的处理　胆囊管坏死多由胆囊颈部或胆囊管结石急性梗阻，致胆囊管缺血、坏死。此时胆囊三角区充血、水肿明显。组织硬而脆，游离胆囊管时极易引起胆囊管断裂，同时胆囊管充血水肿，多暂时闭合无胆汁引出而不宜寻找。术中尽可能寻及胆囊管并远离胆总管缝合结扎。如果术中胆囊管残端过短或寻找困难。不要勉强，可在小网膜孔处置双套管。术后如有胆漏。只要充分引流，可避免再次手术。本组1例胆囊管缝扎后治愈。1例胆囊管残端未处理。术后第4天发生胆漏。经双套管充分引流半月后拔管治愈。

3.4　麻醉、切口　麻醉方法　困难的胆囊切除最好选择全麻，特别是合并心动徐缓者，不宜使用硬膜外麻醉。胆囊切除的切口与胆囊切除的手术方式。胆囊病变的性质、程度、肝脏形态变化等诸多因素相关，临术医生必须在详细掌握病情资料的前提下认真设计手术切口。(1)在作困难胆囊切除时，有肋缘下切口或右上腹反“L”形切口用得较多，前者对患者创伤小些。(2)右上腹白线切口或经右上腹直肌切口不利于困难胆囊切除，甚至是医源性胆道损伤的重要原因之一。

综上所述，开展困难胆囊切除术时，只要术者在思想上重视，有着丰富的胆囊医学知识，能够根据不同情况采取相应处理措施，便可取得理想的效果。