以“安全文化”改善医务人员职业安全感

Abstract

The article introduce the principle about culture of safety within foreign hospital management. Combining the problem analysis of employee’s satisfaction and safe feeling in Chinese hospital management， we put forward the realistic meaning and necessities to build up culture of safety in Chinese hospital currently， and discuss the homologous problem.

Key words

culture of safety；hospital

摘要： 本文介绍了国外医院管理中的“安全文化”理念，结合我国医院中员工满意度以及安全感的问题分析，提出了我国医院在目前形势下建立“安全文化”的现实性和必要性，并且对相应问题进行了讨论。

关键词： 安全文化；医院

医院是知识密集型系统，员工的积极性直接影响到工作的绩效，医院员工具有的良好的感觉、协调的团队精神和高昂的士气既是医院运作绩效的内容，同时又直接影响到医院其他绩效指标的完成。在目前中国卫生改革背景下，医院经营体制、人事分配制度以及医患关系的变化都给医务人员带来较大的影响，而以前的研究和医院实际管理操作中，人们把重点多放在病人的满意度上，注重如何提高医疗质量，改善医患关系，而忽略了对医务人员自身工作满意感的关注。在2002年的一项对四川部分医院医务人员的研究中发现［1］，医务人员对工作的总体满意感较差，而影响到满意度最主要的因素有“医务人员缺乏安全感”。在2005年对某医院护士的一项调查中，缺乏安全感和压力大也是影响她们工作满意感的主要因素［2］。多数人认为在目前的社会环境与管理背景下，职业稳定性受到影响，人身安全也无保障，极大地影响了对工作的满意程度。因此，要提高医院的工作绩效，员工的工作满意度不容忽视，而提高员工的职业安全感是目前形势下医院管理者必须重视的问题。

1 医院职工不安全感产生的主要原因

影响医院职工不安全感的原因是多方面的，既有目前卫生人事制度改革背景下医务人员对工作不稳定的担忧，也有部分医院在福利待遇方面较低，不能满足职工的需要而引起的不满。但在笔者的一项研究中，目前在医院引起职工职业安全感较低的主要因素是医院日益增多的医疗纠纷以及医院相应的管理方式而带来的影响。

1.1 医疗纠纷的外部压力 近年来在中国医疗纠纷呈明显上升趋势，并且成为医院必须应对的工作之一，也是医院管理都颇感棘手的一大难题。上海对7家医院进行调查，行政管理人员和医生中亲身体验过医疗纠纷麻烦的分别占46.67%和26.70%。在有处方权的医务人员中，曾经遇到病人或家属干扰治疗方案者高达91.73%。在我国的另一项对全国的326所医院的调查表明，321所医院存在着被医疗纠纷问题困扰，其发生率为98.47%。医院遭遇病人扰乱医院诊疗秩序的占73.5%，遭遇打砸事件的占43.86%，对医院设施直接造成破坏的占35.58%，有113位医护人员受伤（占34.66%）。除此之外，还有86%～96%的医院屡屡遇到一些病人因“医疗纠纷”而滞留医院或不缴纳医疗费用的个案［3］。在工作中，一旦发生医疗纠纷，医务人员既要承担被诉讼的风险，同时还要面临被人身攻击的危险。

医疗纠纷日益增加，原因是多方面的。由于法制教育，患者自我保护意识增强，患者和家属处处注意维护自己的合法权益，对病情知情权、治疗知情权和费用知情权明显增加；另外，由于医院在医德医风上的问题，医患关系紧张，而造成病人投诉增加；再有就是社会上对医学的不正确认识、偏见引起。患者对疾病的发生、发展一无所知，只是要求医生“药到病除”，到了医院，医院就应该“包治百病”，病人对医生、医院的期望值不断上升，过高的期望值与医学研究的相对滞后形成明显的剪刀差，一旦不能满足病人的期望，即引起不满，产生纠纷；还有就是一部分医院由于医院体制所限，接诊医生少和就诊人数多造成比例失调，加之服务设施、服务环境远远不能满足日益增长的高需求现状，均是造成纠纷多的原因之一。

目前，医疗纠纷的处理和舆论导向也是影响医疗纠纷产生的一个重要因素。正常舆论监督对医院的自身发展是有利的，但一些社会传媒热衷于此类新闻效应，特别是在目前社会普遍对医德医风不满的情况下，社会舆论有时一边倒，所谓同情“弱者”，而不能理智、客观地报道和认识问题，无形之中给医疗纠纷的处理及澄清增加了压力，医院和医务人员处于被动的地位。在发生医疗纠纷时，一旦患者感觉未能满足自己的要求，就求助于媒体或走向社会，试图造成舆论。有的医院顾及声誉和从维护正常的医疗工作出发，没有时间及精力处理太多的纠纷，即使没有错误，也只要息事宁人，一赔了之。而结果是走入恶性循环，不管有无差错，只要一闹，院方就害怕，否则“曝光”。结果病人之间互相效仿，医院难以应付，这些都导致了医疗纠纷数量的上升。

1.2 来自惩罚的内部压力 日益增加的医疗纠纷，使很多医院在此方面花费了大量的人力与财力，因此控制医疗质量、减少医疗纠纷成了目前医院不得不面临的问题，医院总是想尽一切办法避免医疗纠纷的发生，并采取许多措施来控制医疗质量，但是在以往的管理中，存在一些误区。

1.2.1 医疗负性事件以及医疗纠纷的发生主要是由于医务人员的技术水平服务态度引起 因此要控制医疗负性事件，减少纠纷主要是强调医务人员的自律，也就是增加责任心和改善服务态度，而没有习惯从组织、系统的层次来考虑负性事件发生的深层次原因。

1.2.2 医疗规章制度、规范是保障医疗质量的唯一因素 部分观点认为“只要严格按规章制度办事，就会避免医疗纠纷和医疗事故”。因此，在管理上注重规章制度的制定，以及职工行为的检查，有的实行一天一检查、一周一、一月一总结、一季一反馈，对违反医疗规章制度的人和事实行“一票否决”，从严处罚。这种机械的管理方式没有考虑到医疗行业本身的风险性与特殊性，对负性事件处理也缺乏变化管理的观点。

1.2.3 对医务人员的严格惩罚来控制负性事件的发生 在管理中更多注重监督、控制、惩罚，在具体操作中有的医院将医疗纠纷事故记载和医务人员聘用、考核晋升奖惩直接挂钩。一旦出现医疗纠纷，医务人员不但要受到来自病人与法律的麻烦，而且要接受来自医院内部的严厉惩罚。

综上所述，医疗行为的高风险既包括患者承担的诊断治疗不确定而可能发生的病情恶化、残疾、死亡、医疗意外等“健康风险”；也包括医生承担的虽经主观努力却难以达到预期目的的“职业风险”。但在目前的现实情况下，医务人员或医疗机构却承受了所有的风险，并转化为“法律风险”和“职业风险”。结果是严重影响医疗卫生事业的发展，医患关系日益紧张、恶化。患者看病心存疑虑，随时找茬；医务人员在工作中小心翼翼，不能放手工作；医患交往中，医务人员说话如履薄冰，医生把每个患者看成潜在的“投诉者”而采取“自卫性医疗”。医生形容自己的职业是“一脚踏在医院，一脚踏在法院”。美国外科学会的一项调查表明，40%的成员不再接受高危病例会诊，28%的成员仅仅因为有过失诉讼的危险而不再进行某些手术。我国上海的一项调查中显示，手术科室的医生由于担心发生医疗纠纷而将导致其不愿收治危重病人或进行高难度手术，持此观点者达62.99%。

因此，针对目前医院管理中的风险控制，一方面既要有质量管理的意识与措施，同时应保护医务人员的权益和工作积极性，在可能的范围内增加其工作安全感，提高医务人员对工作的满意程度，最后达到提高医院总体绩效的目的。

2 西方国家的医院“安全文化”理念

目前，国外医院管理中，针对负性事件的管理或医疗风险的控制，提出了较多的方法与观点，其中在医院推行文化的改变——提倡安全文化（culture of safety）是其措施之一。

安全文化的建立是基于对医疗风险理论的新的认识，即怎样认识“负性事件”（adverse events）问题。负性事件是指卫生保健过程中，无意发生的伤害或并发症，导致延长住院日、残疾与死亡。目前国外的观点中普遍认为负性事件很少是由个人的失误或仪器的失灵造成的，而通常都是与管理、组织、技术和设备问题间的交互作用相联系的。如澳洲卫生保健安全质量理事会在一篇文章中指出，“人总是会出差错的”，“负性事件不良结果通常来自保健系统的失灵，而不是个人的重大失误”。另外一些来自非卫生部门的观点也认为，安全不是依靠说道，而是对设备、工作、支持系统和组织的正确设计，“惧怕、报复和惩罚并不产生安全，却导致防御、秘密和极大的人类痛苦”。

以上述的观点为基础，国外在医疗质量风险控制中提出了建立医院的安全文化，其内涵主要包括：（1）明确医务人员的伦理责任，以病人为中心，增加责任感和使命感；（2）在负性事件处理中，从以前的“发现罪人”转移到发现问题的根源和发现解决问题的办法；（3）从系统、组织结构层次发掘、分析错误，建立顺应性的组织结构，而不是一味强调惩罚个人；（4）具有安全的负性事件报告系统，有利于及时获得情报信息并能及时处理，鼓励负性事件的报告而不是惩罚；（5）建立学习型的系统，不断从负性事件中学习经验，纠正偏差，保证组织的正确运作，而不是谴责。

3 对我国医院“安全文化”问题思考

国外的医院安全文化的建立，有它特殊的文化与管理背景，它强调了不断从经验中学习与发展，也强调了员工作为一种资源应该得到的保护与关怀，它有利于在组织中建立良好的、积极向上的工作氛围，提高群体的士气，以此提高组织的绩效。在目前中国医院医务人员普遍缺乏安全感的背景下，借鉴国外的经验，在医院提倡安全文化，既给医疗风险的管理带来一种新的思路，同时也能满足职工的安全感，鼓舞士气，不失为一种值得尝试的方法。

3.1 安全文化的建立对中国医院具有现实意义 目前的背景下，医务人员面临职业压力大，安全感缺乏问题。这种压力主要来自两个方面：一是来自社会环境的压力，病人不理解和社会舆论的不配合，如果出现问题或者病人仅仅是不满意医生的态度，病人就可能或对医生进行人身攻击。另一方面的压力是来自医院内部，医务人员如果出现了差错或事故（不管是否是医务人员的问题），医院要追究其责任并受到处罚，在奖金、晋职等方面受到影响。在压力下面，医务人员小心翼翼，时刻保护自己，没有工作满足感和积极性，影响医疗工作的开展。在这种背景下，他们迫切需要从“压力”中解放出来，有一个宽松的医院政策环境和文化氛围，以使他们能充分地发挥自己的潜力。

3.2 安全文化的建立是医疗质量控制的有力措施 目前有些医务人员和管理者能认识到安全文化的作用和意义，并且希望在医院有这样一种文化氛围。但同时也顾虑到由于文化和背景、管理体制的差异，对于“不追究”医生责任可能会带来弊端。而事实上强调医院的安全文化绝对不是“放任”医务人员的错误，而恰恰是医疗质量促进的进一步措施。安全文化的主要思想是在医疗事故、纠纷等负性事件中，应该从过去的“发现罪人、处罚罪人”，更多的转移到“寻找原因、解决问题”上面去。从组织管理的层面上去发现问题出现的原因，并寻求解决的方法。如果一味地惩罚员工，员工可能会增加责任心来避免错误，但也可能为了避免惩罚而掩饰错误。对于有些错误的原因不能被觉察，没有从根本上找到改正错误的技术与措施，重复的错误就不可避免。

3.3 安全文化的建立是一个系统工程 首先，医院管理者和医务人员应转变观念。医院负性事件的出现，并不能完全归罪于医务人员，这既可能有技术问题、设备问题、工作流程问题以及组织管理问题。找到问题的原因和改进措施是关键，仅仅去责备惩罚某人而不从事件中汲取教训是无益的。安全文化提倡的是一种“鼓励发现问题，不断学习进步”的思想，以达到在负性事件中不断地改进自己的最终目的。

安全文化是医院组织文化的组成部分。安全文化在于鼓励人们正视负性事件，不去逃避，勇于面对。因此，必须创造良好宽松的组织氛围，提高医务人员的责任感和使命感。

安全文化的建立需要一套完善的信息系统为基础。医院的信息沟通渠道必须明确和畅通，保证各种负性事件信息传递的及时和有效。要建立信息收集机构和处理分析人员，能经常与医务人员一起对负性事件信息讨论、分析，协商对策。

安全文化的实施需要建立相应的管理制度和负性事件处理机制。安全文化不是对错误放任不管，而恰恰相反，它是重视错误并积极地剖析错误，不断改进以此提高医院的绩效。因此，建立有效的负性事件处理机制是非常重要的，它包括负性事件领导组织结构、信息报告方式与程序、负性事件处理规则与程序等。

参考文献

1 唐?，刘毅.医务人员工作满意度调查.中国卫生事业管理，2002；2：108.

2 胡方，刘毅.医院合同护士工作满意度调查与分析.中国卫生事业管理，2005；4：217-219.

3 郑雪倩，邓利强.对326所医疗机构医疗纠纷和侵权事件的调查报告.中国卫生政策，2002；2：44.