合理用药的临床现实矛盾

论文关键词:临床实践 合理用药 用药习惯 医疗费用 宏观政策 抗菌素

论文摘要:临床上对抗菌素种种不良的用药习惯“非一日之寒”，其后果是影响了药物的疗效、增加了细菌的耐药，直接和间接增加了医疗费用。而国家宏观政策的调整应该做到了与临床实践相统一，求得相对平衡和合理。

达尔文在《物种起源》一书中指出，自然界中的生物都要面临选择压力，即适者生存，不适者淘汰。为了维持其种属生命，生物在长期进化过程中建立了各种形式的适应机制，细菌也不例外。抗生素的出现使许多菌株濒临灭绝，不耐药的敏感菌株被淘汰了，但因突变而产生的耐药菌株却通过巧妙的机制适应了新的选择压力而得以生存下来，于是人类与耐药菌株之间的斗争也变得越来越艰难，而滥用抗生素无疑是雪上加霜，帮了人类的倒忙。

关于抗生素的不合理应用，近年来无论政府部门还是学术界，专家和公众对此都比以前有了更深刻的认识。为了遏制抗生素耐药性的上升趋势，规范临床医生合理使用抗生素，近年来国家出台了一系列的行政干预政策。最早以卫生部文件出台的行政干预政策莫过于2004年7月1日实施的《抗菌药物临床应用指导原则》，要求医院合理使用抗生素，同时社会药店须凭处方才能销售400多种未列入非处方药的抗生素。2006年为全国医院管理年，其中抗生素管理也被作为一项重要的考核指标纳入管理工作中。同年年底，上海市卫生局出台《抗菌药物临床应用指导细则》，以进一步细化到可操作的原则。2007年5月，新的《处方管理办法》出台，通过“一品两规”为抗生素的不合理使用又加了一道紧箍咒。但近期全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，个别地区和部分医疗机构仍然不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。因此卫生部于2008年4月再次就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求了相关通知（卫生部48号文件）。虽然上述政策的出台确实收到了一定效果，但应该看到，部分宏观政策的落地执行还远远没有达到预期的效果，其原因撇开医疗体制问题不说，主要是一方面部分政策与临床的实践情况不够统一，另一方面则是临床医生对于政策的理解和认识还不到位。

宏观政策须与临床实践相统一

在复旦大学中山医院质控中心主任何礼贤教授看来，国家制订这些抗菌药物宏观政策的出发点和初衷都是勿庸置疑的，“但从临床应用的技术角度看，这些政策还需要更加完善”，比如把抗生素在临床上的合理用药简化为“限制”或“控制”。何礼贤认为，宏观政策全面或完整的理解应当是“限制和禁止在缺乏指征者的应用，促进和推动在有指征者应用得更完满”。另外，某些地方在根据政府的指导原则对抗生素应用情况进行医院督察或医保检查时规定，如果医生在没有病原学诊断和药敏实验结果的情况下使用了三代头孢菌素或“更高级”一类的抗菌药物就要受到相应的处罚（“扣分”或“罚款”的形式），在何礼贤看来，这是对病原学诊断和药敏实验的理解片面或绝对化造成的。

何礼贤指出，目前我国临床微生物学发展滞后,不能满足临床需要的状况并未得到重视,从采集标本到给临床以明确的细菌学检验结果（病原学诊断和抗菌药物敏感试验）一般需要2～3d，有些需要更长的时间。几天后细菌室给临床确实提供了一份准确、可靠的病原学检验报告，而此时病人的病情可能已发生变化，这份准确的检验报告对于病人治疗而言已经过时，失去了其应有的价值。而且临床上对细菌培养时，经常会有一些误差存在，比如痰标本，很容易被口腔中的杂菌感染，这种不合格标本做出的检验结果，就更谈不上病原学检验的临床指导价值了，甚至可能误导临床进行抗菌治疗，导致抗生素滥用。因此，如果没有病原学诊断就不能应用抗菌药物,或者说只能用“低档”药物,势必贻误治疗，只能说是一种形而上学的做法。中国药品生物制品检定所常务副所长金少鸿也指出，目前在国内的医院，使用抗生素前做过病原学及药敏试验的比例非常少，主要原因是缺乏全面执行的必要条件，金少鸿说：“一方面药敏实验要产生经费，消费者不能普遍接受，另一方面做病原学及药敏实验的人才和技术条件缺乏，第三目前不少消费者反映看病难，特别是大城市的大医院，做这些药敏实验意味着不少门诊病人看完病必须过几天才能拿药，造成了一定的不便和困难。”金少鸿指出，宏观政策应该做到与临床实践相统一，求得相对平衡和合理，“这就是宏观规范和指导微观,而微观服从宏观,同时反馈和修正宏观。”

政策理解误区导致用药的过度与不足

而北京大学临床药理研究所副所长肖永红则认为，目前抗菌药物的临床实际应用的不规范与临床医师的相关知识缺乏，对政策的理解不到位关系密切。

肖永红指出，目前由于系统培训和继续教育的不足，临床医师获取新知识的途径有限，导致一部分医师不按照规章指南使用抗生素。“按习惯处方,是目前存在的最普遍和最严重的问题，由于缺乏相关的教育和自身学习意识的缺乏，不少临床医师不懂得遵照抗菌药物使用指导原则去用药，而是按照过去自己的处方习惯用药，超范围、超剂量、使用不合适抗生素的情况时有发生。”金少鸿则指出凭经验处方是临床医师不理解不学习合理用药政策与指南的一个直接结果。“现在年轻一代的医生在抗生素上使用的方向都是听取一些学术报告，而不少报告更多是介绍如何解决一些疑难的病例，其中难免用到很多高级的抗生素。年轻医生听取报告后不加思考就照搬经验，导致了一些杀鸡用牛刀的状况，浪费了好的抗生素，大量使用还会导致滥用，因此对于抗生素合理使用政策的理解学习的普及教育非常重要。”

何礼贤也认为目前抗菌药物的临床实际应用存在一定程度的“过度”，不利的医疗大环境和舆论也导致部分医师不坚持原则，例如，有些患者点名要开抗生素，有的医生担心医患关系受影响，对患者的要求听之任之。另外，为了安全起见，避免可能的医患纠纷，一些缺乏责任心的医师常常加大保险系数，动辄为患者用广谱抗生素，或联合用药，延长疗程。部分人则因为利益驱动，对高档的抗菌素家族新贵极其热衷。而围手术期的预防用药也是一个比较严重的问题。还有缺少依据的频繁更换用药,在门、急诊常常是换一位接诊(当班) 医师就换一套抗菌治疗药物,急诊留院观察病人中每天换药的现象屡见不鲜。何礼贤认为，这些行为都在无形之中造成了抗菌素的过度处方，在浪费国家宝贵的医疗资源之余，还为耐药细菌的日益强大推波助澜。

而关于抗菌药物应用“不足”，同样是一个严重问题,但过去并没有引起足够重视。何礼贤告诉记者，传统的抗菌治疗原则或策略是“拾级而上”,即先选择“低档、简单或窄谱”的药物,如果无效,再逐步升级。 所谓“能用窄谱则不用广谱,能用低档则不用高档,能用口服给药则不用静脉”,可以适用于轻、中症感染,但不能作为普遍原则,在当前细菌耐药相当普遍和严重的情况下尤然。初始经验性抗菌治疗要求“足够”,其涵义是抗菌谱足以覆盖该类感染的前3～4位病原菌,剂量和给药频次应当满足药动学/药效学(PK/PD)参数的基本要求。另外，除药物选择不到位外,目前存在的错误还表现在对给药方案(剂量、频次或给药间歇期、静脉滴注给药的持续时间等) 不加推敲,不符合PK/PD原理。他向记者举例说明。一处方青霉素G静脉给药，剂量常用1 000万单位甚至更高,每天一次给药。但事实上青霉素的半衰期仅有0.5h，只有每6h 或4h 给药一次,才能使药效学参数T >MIC ≥40%。

肖永红与金少鸿则一致认为，目前在抗菌药物应用“不足”上面还有一个比较大的误区，不少消费者看病拿到药品后，吃了一两天如果感觉症状好得差不多就会把药停了，实质上这是一个使用抗生素的误区，如果使用抗生素没有达到完全杀灭病菌的效果就停药反而可能会产生耐药性。肖永红举例说：“无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素的治疗疗程是5～7d，但是使用3d后患者可能就没有症状了，有的医生或者患者误以为没有症状就可以停药，但此时体内的细菌并没有完全杀灭，继续存活下去的细菌对抗生素通常会产生了耐药性，如果以后患者再发生同样的感染，再给予同样的抗生素就没有疗效了。”金少鸿则说：“抗生素从使用到完全杀灭病菌有一个用药周期的问题，这一点不光消费者没有意识到，不少临床医生也不重视，没有叮嘱消费者必须按合适的剂量服药，这样就违背了合理使用抗生素的原则，容易导致耐药菌的产生。”