ICD-10(V)在中国司法精神病学中的应用情况

【关键词】 精神障碍；诊断分类；司法精神病学；ICD-10；应用

中图分类号：R749.04 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2009)006-0404-04

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.008

1 我国司法精神病鉴定中精神障碍诊断标准的适用情况

司法精神病鉴定作为精神医学的亚学科，有其特殊性，需要医学要件与法学要件的相互结合。司法精神病鉴定的主要任务是被鉴定人的能力鉴定，鉴定的主要目的是评定嫌疑人实施行为时有无精神异常，及行为与精神异常的关系。医学要件需要确认嫌疑人是否患有精神障碍，是何种精神障碍。现行的诊断标准，如《ICD-10精神与行为障碍分类》（ICD-10（V））、《精神障碍诊断统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）、《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）都侧重于临床诊断，这对于临床表现典型、充分，可以依据诊断标准诊断特定的精神障碍。在我国（未包括香港、澳门、台湾），司法精神病鉴定更多的是使用CCMD-3，只是在CCMD-3没有诊断编码的情况下才会使用ICD-10（V）或DSM-Ⅳ作为补充［1-4］。如“分裂型障碍”(ICD-10 中编码F21)和“边缘性人格障碍”(ICD-10中编码F60.31； DSM-Ⅳ中编码301.省略）中的中国期刊全文数据库以及维普资讯网（网址：www.省略）中的全部期刊，均采用高级检索，时间从网中能查到的最早时间至2008年2月］,就以下问题同其他鉴定专家讨论后提出以下看法。

3. 1“非特定的或待分类的精神障碍”的比较

检索途径：中国知网检索项为“主题：待分类的精神障碍或其他精神障碍”；逻辑关系为：“包含”“司法鉴定”；匹配：“模糊”。维普资讯网检索项为“任意字段：待分类的精神障碍或其他精神障碍”；逻辑关系为：“并且”“任意字段：司法鉴定”。

上述提及的司法精神病鉴定中精神障碍诊断困难的可能原因，造成有些案例很难根据特定的诊断标准对号入坐。这些非特定的或待分类的精神障碍在3个诊断系统中有不同描述：

CCMD-3有9或.9编码的“其他或待分类的…”，特别是大类编码9：其他精神障碍和心理卫生情况，之下的 “90待分类的精神病”、 “91待分类的非精神病性精神障碍”，在中国更适合于司法鉴定中遇到的一时不能确诊的案例。CCMD-3对这些诊断编码都有相应的描述。如 “90待分类的精神病”诊断标准描述为有精神病性症状，但不符合0~8编码的各类特定精神病的诊断标准。具体为：（1）有精神病性症状的表现；（2）因病史不祥，或无法直接进行精神状况检查，或其临床表现不符合任何特定的精神障碍的诊断标准。此类诊断在司法精神病鉴定中所占比例约为1.79%~9.74%［5-8］，所查文献使用的标准，有一半（2/4）使用CCMD-2，一半（2/3）没有提及具体诊断标准，而是采用临床诊断。具体见表1。

ICD-10（V）10个诊断类别中，每个都有“未特定的”诊断编码，如“未特定的非器质性精神病”、“未特定的心境障碍”、“未特定的神经症”等。并单列F99“精神障碍，未在他处标明” ，但缺乏具体描述，仅描述为“一种不提倡使用的残余类别，用于F00-F98的编码都不能采用的情况”。对于涉及司法鉴定的情况，却在第21章《影响健康状态及与健康服务机构接触的因素》(Z00-Z99)中有大量体现，如：Z04 因其他原因而进行的检查与观察，包含：出于法医学理由进行的检查；Z04.6全面精神检查，应当局的要求。

DSM-Ⅳ中对于每类诊断至少有一个“未加标明的”诊断类别，对其适用情况明确规定为四种情况，如（1）临床表现符合该类诊断中的精神障碍的一般指标，但症状尚未符合任何一特定障碍的诊断标准；（2）症状未达到某一特定诊断的阈限；（3）有不典型的表现或混合的表现便会出现这种情况；（4）没有充分收集完整资料的机会……。而且还有附加编码300.9未能标明的精神障碍（非精神病性），并且有具体描述：“使用此编码的有几种情形……。”

基于上述原因，建议在ICD-10（V）修订时对于“未特定的……”应有相应的原因描述或相应的临床表现描述，或简单地如CCMD-3归入“待分类的精神病”、“待分类的非精神病性精神障碍”，以利于司法精神病鉴定中的疑难、疑似案例的国际交流，如进行原因分析或随访研究或对法定能力判定的影响。因为即使诊断困难、诊断意见不一致，有时并不会影响对于刑事责任能力等法定能力的判定。但也建议应在诊断描述中注明：不提倡使用此诊断类别，应尽一切可能明确诊断。

3. 2无精神病诊断的比较

检索途径：中国知网检索项为“主题：无精神病”；关系为：“包含”“司法鉴定”；匹配：“模糊”。维普资讯网检索项为“任意字段：无精神病”；逻辑关系为：“并且”“任意字段：司法鉴定”。

司法精神病鉴定中约3.3%~64.7％诊断为无精神病，特别是民事行为能力鉴定案件中比例更高［9-15］。所查文献使用的标准4/7使用CCMD诊断系统，3/7没有提及具体诊断标准，多是根据临床诊断。具体见表2。

CCMD-3中大类编码9：“其他精神障碍和心理卫生情况”之下有92.1“无精神病”诊断编码及详细描述。而在ICD-10（V）无此编码。在DSM-Ⅳ中有类似的附加编码，如V71.09“轴Ⅰ无诊断或情况”，仅描述为“存在轴Ⅰ无诊断或情况，可能有或可能没有轴Ⅱ诊断”。

尽管各国司法鉴定体制可能不同，但仍可能存在需要出具被鉴定人精神健康状态的报告。如果ICD-10（V）修订时考虑司法精神病鉴定的需要，那就有必要对“无精神病”下个统一定义，可采用类似DSM-Ⅳ用附加编码表示。

3. 3诈病或有意伪装精神障碍的比较

检索途径：中国知网检索项为“主题：诈病”；关系为：“包含”“司法精神病鉴定”；匹配：“模糊”。维普资讯网检索项为“任意字段：诈病”；逻辑关系为：“并且”“任意字段：司法精神病鉴定”。

司法精神病鉴定中被鉴定人为了逃避法律惩罚或为了得到某种利益，会有意伪装精神症状或各种各样的表现［16-23］。如对贩毒嫌疑人的司法鉴定中35.1%有诈病［16］，海洛因依赖患者戒毒过程中也有很高的比例［17，19-23］(见表3)。

CCMD-3中大类编码9：“其他精神障碍和心理卫生情况”之下有92.2“诈病”诊断编码及详细描述。

ICD-10中在第21章《影响健康状态及与健康服务机构接触的因素》(Z00-Z99)有Z76.5诈病（有意伪装）编码，包含人们带有明显动机装病。

DSM-Ⅳ轴Ⅰ“可能成为临床注意焦点的其他情况”V65.2诈病编码，并有详细提示及描述。

应该说诈病更多地归属于精神障碍范畴，建议ICD-10（V）修订时应纳入（V）之下，并应对诈病的确切诊断作出规范性、指导性诊断描述。因诈病诊断三标准不统一，临床本身确切诊断诈病就有很大难度，在司法鉴定活动，特别是刑事责任能力鉴定中更有难度，为了逃避惩罚，没有确切的证据，很难想象一个人会承认他/她是故意装病的。这样对于诈病深入的研究及随访研究更具有指导意义。

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