桥本病合并甲状腺癌诊治分析

我院自1990年1月至2009年7月共施行甲状腺手术2458例,其中慢性淋巴细胞性甲状腺炎107例,合并甲状腺癌12例。慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本病,是一种常见的自体免疫性疾病,此病合并甲状腺癌相对少见,术前诊断困难,现就此病分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组男4例,女8例,年龄36～67岁,平均48.7岁,病史3周～9年,平均17个月。12例病人均以颈部肿物或结节就诊入院,其中9例出现结节逐渐增大,5例伴有颈部疼痛,2例有气管压迫感。查体甲状腺均为Ⅰ-Ⅱ度肿大,质地由中等到质硬不等,表面大多欠光滑、周界欠清。单侧结节8例,多发结节4例,其中5例有局部轻压痛。4例就诊前行抗生素治疗,无好转,余病例均未进行任何治疗。

1.2 辅助检查本组均进行了T3、T4、TSH及甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(TMA)的测定及甲状腺扫描,12例病人中9例T3、T4正常,3例T4降低,7例TSH略增高,TGA、TMA共同升高或单独一项升高者5例。同位素核素扫描显示:“凉”结节4例,“冷”结节8例。无“温”结节”及“热”结节。本组入院术前诊断桥本病7例,其余2例诊断为结节性甲状腺肿,2例诊断为甲状腺腺瘤,1例诊断为甲状腺癌。

1.3 治疗本组均行手术治疗及术中行冰冻病理切片检查,术中证实甲状腺癌8例,5例行甲状腺患侧及峡部全切加对侧大部切除,2例行患侧及峡部全切,1例行双侧全部切除。4例术中行冰冻病理切片检查回报为桥本病,术后报告合并甲状腺癌,行二次手术,术式均为患侧及峡部全切加对侧大部切除,本组无颈部淋巴结清扫术。术后均常规长期服用甲状腺素片120～160mg。

1.4 结果术后病理回报显示:本组病例甲状腺两侧叶均为慢性淋巴细胞性甲状腺炎改变,甲状腺癌存在一侧叶的有11例,两侧叶都有的1例。其中状癌9例,滤泡状癌2例,髓样癌1例。术后出现声音嘶哑2例,2-3个月后均恢复,手足抽搐1例,每日给予10%葡萄糖酸钙40ml,1周后恢复,症状消失。本组术后随访9例,3例失访,随访1-5年,4例有明显乏力、怕冷、食欲减退等甲状腺功能低下表现,无复发及死亡病例。

2 讨 论

桥本病合并甲状腺癌首先是由Lindsay等在50年代提出[1],临床少见。桥本病是一种自身免疫性疾病,临床表现缺乏特异性,发病率并不低,随着细针穿刺细胞学和血清抗体检测的应用,桥本病的检出率有增高的趋势[2],据日本报告成年女性30人中就有1人患有此病。随着桥本病的检出率日益增高,桥本病合并甲状腺癌的病例日益增多。有报道桥本病合并甲状腺癌的发病率为0.5%～23.7%[3],本组为11.2%.与报道相符。

2.1 发病学说有的学者提出桥本病易患甲状腺癌,桥本病可能是发生甲状腺癌的高危因素之一,甚至将其视为癌前病变。桥本病与甲状腺癌有共同的病因,如免疫缺陷、内分泌功能失调和放射暴露等。桥本病可导致甲状腺结构的破坏,影响甲状腺素产生,使甲状腺长期处于功能低下状态,反馈性引起TSH分泌增加,反过来TSH长期过度刺激作用于TSH受体,使甲状腺滤泡过度增生而发生癌变。桥本病是一种常见的自体免疫性疾病,而恶性肿瘤的发生及发展与免疫功能状态密切相关。桥本病血清中有特异性抗体TGA、TMA,50%的甲状腺癌病人血清中也有自身的甲状腺抗体[4],说明桥本病与甲状腺癌都与自体免疫性疾病有关。反过来甲状腺癌对甲状腺组织的侵润,引起甲状腺组织中淋巴细胞及浆细胞的增生,而这种淋巴细胞增生可归类为桥本病。

2.2 诊断桥本病发病隐匿,病情进展缓慢,一般无自发缓解倾向,且表现复杂多样,临床表现呈多样性,临床上典型的桥本病很少见,合并甲状腺癌的诊断就显得就更困难。本组术前仅1例诊断为桥本病合并甲状腺癌,术前误诊率高。桥本病一般不需手术治疗,但合并甲状腺癌时需要手术治疗。故术前诊断显得更加重要。我们认为注意以下几点有望提高术前对此病的诊断。(1)提高对本病的认识,特别是30岁以上女性出现甲状腺肿物,尤其伴随锥体叶肿大,要警惕此病。(2)喉返神经受累有声音嘶哑的。(3)经甲状腺激素治疗后结节不缩小,甲状腺仍然增大的。(4)甲状腺肿物较大、质地较硬或伴有压迫症状的。(5)甲状腺超声提示甲状腺内低回声或伴钙化的。(6)可疑此病者,均应行TGA、TMA检测。(7)常规行甲状腺核素扫描,扫描显示:“凉”结节及孤立“冷”结节更应警惕此病[5]。(8)高度怀疑此病时,术前应行多次、多部位细针抽吸细胞学检查,有条件者可专人穿刺、阅片,但国内患者不易接受,抽吸较盲目,获取组织少,病变易被遗漏。(9)术中冰冻病理切片检查对诊断及手术方式有重要意义,显的尤为重要。

2.3 治疗桥本病与甲状腺癌治疗有原则差别,桥本病首选药物治疗;桥本病合并甲状腺癌一旦诊断,均应行手术治疗,原则上按甲状腺癌的治疗方案行一期根治性切除。术前高度怀疑此病的,建议行手术探查,术中行肿物冰冻病理切片检查,术中冰冻病理切片检查未诊断为甲状腺癌的,术后病理证实为甲状腺癌的,行二期根治术。术中注意喉返神经的保护,我们主张选局麻或颈丛麻醉,这样术中可在病人清醒的状态下询问病人的发音。建议术中仔细解剖出喉返神经,解剖时确切止血,保证术野清晰,不盲目钳夹;分离时血管钳与神经走形一致,尽量不用电刀,防止高热间接引起其损伤。如肿瘤与喉返神经有侵润分离困难的,一定要保护好对侧,一旦有损伤,有望经对症治疗后恢复正常发音。本组手足抽搐1例,考虑切除组织较多,甲状旁腺缺血造成,待血运恢复后痊愈。

桥本病合并甲状腺癌比单纯甲状腺癌预后好,其远处转移发生的亦少,生存率高[6]。主要是癌灶旁边的甲状腺炎症淋巴细胞侵润以及血浆中淋巴细胞渗出,限制和减少了癌细胞的远处转移。这就要求我们提高对本病的认识,消除患者恐癌心理,对临床症状及辅助检查综合分析,有利于本病的早期诊断及治疗,防止过度医疗。

【参考文献】

[1] Lindsay S,Dailey ME,Eriedlander j,et al.Chronic thyroiditis:aclnical and pathologic study of 354 patients. J Clin endocrinal,1952,12(4):1578-1580.

[2] 徐少明,虞志刚,王平.桥本病的研究现状[J].中国实用外科杂志,1995,15(10):605-606.

[3] Ott RA,Mchenry C,Jarosz H,et al.The incidence of thyroid carcinoma in Hashimoto’s thyroiditis.Am Surgeon,1987,53(8):442-443.

[4] Holm LE,Blomgren H,Lowhagen T.Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis.New Engl J Med,1985,312(10):601-604.

[5] Clrk Oh,Greenspan FS,Dunphy JE.Hashimoto’s thyoiditis andthyioid cancer:indications for operation.Am J Surg,1980,140(1):65-67.

[6] 徐少明,王平,虞志刚. 桥本病并甲状腺恶性治疗18例的诊断与治疗.中国普通外科杂志,2001,16(7):427-428.