弹性成像与超声造影诊断桥本氏甲状腺炎合并恶性结节的临床价值

[摘要] 目的 评价超声弹性成像与超声造影（CEUS）对桥本氏甲状腺炎合并恶性结节的诊断价值。 方法 对42例诊断为桥本氏甲状腺炎患者的95个结节分别进行超声弹性成像及CEUS检查，将超声诊断结果与病理结果进行对照。 结果 以弹性评分≥3分为高度恶性预测指标，超声弹性成像诊断的敏感性67.74%、特异性87.50%、准确性81.05%；以不均匀增强为恶性结节的诊断标准，则CEUS的诊断的敏感性90.32%、特异性92.19%、准确性91.57%。 结论 CEUS在桥本氏甲状腺炎合并恶性结节的诊断上较超声弹性成像更有价值。

[关键词] 超声检查；弹性成像；超声造影；桥本氏甲状腺炎；甲状腺结节

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）27-0082-03

桥本氏甲状腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺疾病，是甲状腺炎中最常见的一种。多数学者认为[1]，HT与甲状腺癌之间存在密切关系，甚至有研究认为HT的基础上长出的结节更容易癌变，其比例可高达23%[2]。由于HT的超声实质背景表现多样，超声对HT合并恶性结节的术前诊断率较低，为10%～40%[3，4]。超声弹性成像（ultrasonic elastography）及超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）都是近年来兴起的超声新技术，本研究对42例诊断为HT患者的95个结节分别进行超声弹性成像及CEUS检查，并对结果进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院2011年1月～2012年12月临床诊断的HT合并结节患者42例，男4例，女38例，年龄19～78岁，平均45岁。病灶95个，直径0.6～2.1 cm，恶性结节31个，平均大小（1.55±1.01） cm，良性结节64个，平均大小（1.42±1.24） cm，两组间结节大小比较差异无统计学意义（t=0.5074，P>0.05）。所有病灶均经术后病理证实。

1.2 仪器与方法

使用意大利百胜MY-LAB90彩色多普勒超声诊断仪，探头型号，LA523（弹性成像），LA522（CEUS），探头频率5～9 MHz。

对所有病灶首先进行常规二维和彩色多普勒检查，了解甲状腺结节的位置、形态、边界、内部回声及结节内血流情况。弹性成像检查：切换至弹性模式，使感兴趣区（ROI）大于结节2～3倍[5]，手持探头做轻微振动，使压放指数保持在3～4之间，且持续3～4 s。CEUS检查：采用实时造影匹配成像技术（CnTI），机械指数为0.03，选好观察切面后嘱患者平静呼吸且避免吞咽动作。采用SonoVue（意大利Bracco公司）超声造影剂，使用前在冻干粉剂中注入生理盐水5 mL，用力振荡充分溶解后经左肘静脉团注，每次抽取1.2 mL造影剂并尾随5 mL生理盐水冲洗。

弹性成像诊断标准：弹性评分≥3分为恶性，

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行分析，以手术后病理检查结果为诊断金标准，分别计算弹性成像及CEUS检查诊断桥本氏甲状腺炎合并恶性结节的敏感性、特异性及准确性，两组间比较采用配对计数资料的卡方检验，P

2 结果

病理诊断：恶性结节31个中状癌28个（含微小状癌8个），滤泡状癌2个，髓样癌1个；良性结节64个中结节性甲状腺肿61个，甲状腺腺瘤2个，甲状腺间质纤维增生伴钙化1个。

弹性成像诊断恶性结节21个，弹性成像评分情况见表1，用wilcoxon两样本比较法的秩和检验可知，良恶性结节的弹性评分差异具有显著统计学意义（P

3 讨论

HT 90%以上发生在女性，有报道称发病年龄为31.6～51.8岁[6]，HT合并甲状腺癌的发病率日益增多，一般为0.5%～35%[7]。本研究中HT合并甲状腺癌的发病率为32.63%，平均45岁，与报道基本符合。目前认为HT病变过程中甲状腺滤泡受自身免疫机制损伤，导致甲状腺素分泌减少，引起TSH反馈性增高，高水平TSH刺激滤泡上皮增生，长期积累导致癌变，甚至有研究认为HT为甲状腺癌的癌前病变[8]。

弹性成像是根据各种不同组织的弹性系数（应力/应变）不同，在加外力或交变振动后其应变亦不同的原理。收集被测物体时间段内的各个片段信号，根据压迫前后反射的回波信号获取各深度上的位移量，计算出变形程度，再以灰阶或彩色编码成像，通过图像反映被测物体的硬度，从而对病灶良、恶性作出鉴别诊断[9]。本研究病灶直径为0.6～2.1 cm，满足ROI面积≥病灶范围2倍以上，能较准确反映结节的硬度。

目前倾向将HT分为弥漫性回声减低型、局限性回声减低型和结节形成型。早期由于甲状腺间质内大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成[10]，声像图上表现为甲状腺实质回声不均匀减低。随着病情进展，甲状腺实质广泛破坏，甲状腺纤维组织增生，甲状腺滤泡萎缩[11]，声像图上表现为甲状腺内部呈网格样条索状强回声改变，还可以表现为实质内见单个或多个大小不等的实性结节，结合甲状腺自身抗体阳性（排除其他弥漫性病变引起），大部分能对HT作出正确诊断[12]。但是，这些改变引起甲状腺组织硬度增大，导致结节与周围组织硬度差变小，结节弹性评分降低。本研究中10例假阴性结节中8例为结节形成型HT伴甲状腺癌（2例弹性评分为1分，6例为2分，封三图1A）；另外2例分别为滤泡状癌和髓样癌（弹性评分均为2分），这两种类型的甲状腺癌因细胞成分多，纤维成分少，质地较软，弹性评分较低。当结节在发展过程中出现继发改变如出血、纤维化、钙化等，则可能造成结节硬度增加，弹性评分较高。本研究中1例甲状腺间质纤维增生伴钙化（弹性评分为4分，封三图2A），另外7例均为结节性甲状腺肿（弹性评分均为3分）。

CEUS是通过造影剂微气泡的气-液界面增强血流多普勒信号，有助于充分显示肿瘤血管，提高诊断的敏感性。尽管CEUS在甲状腺方面的应用研究目前未见统一标准，但张波等[13]以不均匀增强（封三图1B、3B）作为恶性结节的诊断标准敏感性为88.24%，特异性为92.45%。Bartolotta等认为甲状腺结节造影后的增强模式与结节的大小密切相关，直径2 cm的表现为弥漫性强化。本研究5例假阳性中有2例结节直径

正常的甲状腺是血供极为丰富的内分泌器官，结节形成后，正常的血管结构以及微血管灌注状态发生改变，注入造影剂后便出现了不同于正常实质的增强表现[14]，甲状腺结节的微血管在解剖结构和空间分布的差异是CEUS鉴别甲状腺结节良、恶性的病理生理基础，与硬度无关。本研究中诊断HT合并恶性结节的敏感性、特异性及准确性分别为90.32%、92.19%及91.57%，与弹性成像相比均有提高，对其诊断更有价值。

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（收稿日期：2013-02-18）