人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折

摘要：目的 探讨骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的临床疗效。 方法 2007年7月～2014年2月，采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折41例（III型23例，IV型16例，V型2例），观察术后并发症及髋关节功能。 结果 手术时间56～100min，平均68.6min，术中出血约200～600ml，平均280ml；所有患者术后2～ 3d即扶助行器下地负重站立、行走；随访6～36个月，平均24个月，未见畸形、感染、假体松动、下沉及脱位发生，3～6个月基本恢复到伤前髋关节功能。术后6个月Harris评分：优20例，良 17例 ，中3例，差1例；优良率 90.2%。结论 骨水泥型双极人工股骨头置换具有手术时间短，即刻稳定，早期下地负重，显著减少卧床并发症，关节功能迅速恢复到伤前水平等优点，对于高龄不稳定性股骨转子间骨折是比较理想的手术方式之一。

关键词：骨水泥；双极人工股骨头置换；高龄；不稳定性；股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折，对其的治疗是目前探讨较多的问题。国内外学者均认为对于能耐受手术的患者应尽早手术治疗，已经成为治疗股骨转子间骨折的共识。随着人口的老龄化，高龄患者比例逐渐升高，且往往表现为粉碎性和不稳定性骨折，这类患者往往合并有明显的骨质疏松和较多的内科基础疾病，对于这类患者无论什么样的内固定方式，均不能早期下地负重活动，不能显著减少卧床时间，也就不能有效减少卧床并发症和死亡率，给老人及家庭带来巨大负担。不稳定型股骨转子间骨折已成为导致老年人功能障碍甚至死亡的主要原因[1]。对于这类患者的手术方法的选择是每个骨科医生都感到棘手的难题。我们自2007年7月～2014年2月采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折41例，取的良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，男16例，女25例，年龄80～97岁，平均84.7岁，33例行走跌伤，4例车祸撞伤，4例高处坠落伤，根据Evans分型，III型23例，IV型16例，V型2例，均为闭合性骨折；41例均合并不同程度的内科疾病，其中合并高血压病23例，冠心病 9例，糖尿病19例，慢性肺部疾病8例，脑卒中后遗症1 例，低蛋白血症13例。从髋部X片判断术前均伴有明显骨质疏松症（singh指数[2]三级及以下）。

1.2 术前准备 患者入院后常规下肢皮肤牵引，详细询问病史，完善相关检查（胸片、心电图、心脏彩超及双下肢动静脉血管彩超、全面检查血常规、肝肾功能、血脂、血生化电解质等），对合并内科疾病者请相关科室会诊治疗。进行全面详细的术前评估，做好围手术期处理；糖尿病患者给予胰岛素皮下注射控制血糖在8mmol/L以下，高血压患者给予口服降压药物，控制血压在160/90mmHg以下，并积极支持治疗，患者均在伤后3～14d行手术治疗，平均6d。

1.3 方法 采用腰硬联合麻醉或静吸复合全身麻醉，患者取健侧卧位，采用髋后外侧切口，暴露转子间骨折块和关节囊，保留臀中肌在股骨转子顶部的附着点，"T"型切开关节囊并牵开，小转子上方约1.2cm处截骨，取出股骨头及碎骨片，清除髋臼内软组织，股骨近端扩髓，清洗股骨髓腔，试模至股骨假体与股骨紧密压配，以假体为支撑，将股骨大、小转子尽量解剖复位并穿钢丝捆扎（暂时不收紧固定），股骨髓腔远端置入骨水泥塞，第三代骨水泥技术充填骨水泥，维持前倾12～15°插入合适的人工股骨假体柄（加长柄型33例、定制型8例），对股骨距破坏严重者用骨水泥充填、重塑股骨距，以大转子顶点为标志，确保假体股骨头的中心与大转子顶点在同一水平线上，待骨水泥出现干涸迹象时将穿好的钢丝抽紧固定，骨水泥凝固后，安装股骨头假体试模，试行复位，判断肢体长度、髋关节活动度、髋关节周围软组织张力及关节稳定性，通过反复测试和调整，安装合适型号的双极股骨头。保留并缝合关节囊，修复外旋肌群，放置切口引流，逐层缝合切口。

1.4 术后处理 患肢置于外展中立位，膝下垫软枕，常规心电监护、监测生命体征，静脉镇痛泵止痛，常规进行拍背、深呼吸、咳嗽锻炼预防肺部感染，勤翻身防止褥疮。术后预防性抗感染24～48h，并针对内科疾病继续积极治疗，切口引流管24h内拔除，术后 12h开始抗凝治疗35d预防血栓形成，术后第2d开始膝、踝关节主动屈伸活动锻炼，股四头肌等长收缩锻炼，CPM功能锻炼，避免髋关节屈曲超过90°。术后2～3d鼓励患者离床，指导并协助患者扶助行器下地负重站立、行走，逐渐加强患肢康复功能训练。定期复查血常规、血生化及凝血功能、肝肾功能，针对术后贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱给予积极预防及纠正，及时补充血容量，针对全身情况差者给予支持治疗。术后复查X片明确人工髋关节情况。

2结果

41例患者均顺利完成手术，手术时间56～100min，平均68.6min，术中出血约200～600ml，平均280ml，住院时间16～28d，平均21d，切口一期愈合。所有患者均术后2～3d即扶助行器下地负重站立、行走，围手术期1例出现心衰，1例出现尿路感染，1例出现肺部感染，经积极治疗均安全度过围手术期出院。41例患者均获得随访，随访6～36个月，平均24个月，3～6个月髋关节基本恢复到伤前水平，屈曲达80～110°。1例术后3个月出现脑梗塞，经神经内科积极治疗后逐渐康复，患侧肢体肌肉萎缩，肌力较差，患侧髋功能较差；1例出现异位骨化，但不影响髋关节活动功能；未见畸形、感染、假体松动、下沉及脱位发生。出院后1、3、6、12个月复查X片明确髋关节情况。并根据Harris评分对所有患者髋关节功能进行评价，满分为100分，其中优 90～100分，良80～89分，中70～79分，差 70分以下。术后6个月Harris评分：优20例，良 17例 ，中3例，差1例；优良率 90.2%。所有患者及家属均对手术效果表示满意。