一体化教育管理在糖尿病治疗教育中实践

糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性终身性疾病,我国已列为世界糖尿病第二大国[1]。国际糖尿病联盟对糖尿病的治疗早就提出五驾马车一体化的综合治疗原则[2],包括糖尿病教育、饮食疗法、运动治疗、药物治疗和血糖监测。2000年起,我院成立了糖尿病治疗教育管理中心(简称中心),在实施5项治疗原则的基础上,提出并构建了患者从家庭———门诊、门诊———病房、病房———社区的糖尿病全程管理,即一体化教育管理模式。纳入中心管理的2型糖尿病患者血糖等指标控制良好,生活质量明显提高,现报道如下。

1对象与方法

1.1对象

2000年2月至2010年2月,纳入中心管理的2型糖尿病患者2598例,诊断均符合1999年WHO糖尿病诊断标准,其中男1611例、女987例,年龄(68±11.34)岁,病程(5.7±4.3)年,病程<2年者占31.9%,2~5年者占39.7%,6~8年者占16.2%,9~10年者占8.2%,10年以上者占4.0%。1.2方法1.2.1一体化糖尿病教育管理组织机构的建立1.2.1.1建立糖尿病教育管理组织由内分泌科主任担任管理机构的负责人,成员有糖尿病医生、眼科医生、肾脏科医生、神经内科医生、心电图医生、公共营养师、专科门诊教育指导护士、健康教育护士,开设有糖尿病专科治疗诊室、教育指导诊室、阅读学习室、运动设计室、实验室、住院病房。1.2.1.2制定一体化教育管理方案根据糖尿病诊疗最新动态和患者对知识的掌握程度每年制定教育管理计划,编写教育教材。每月开展1次集中教育授课,每季度1次免费眼底及心电图检查,每半年组织1次户外活动及社区糖尿病患者随访和糖尿病筛查,每年组织1次大型糖尿病宣传义诊活动,年终召开1次糖尿病患者表彰奖励大会。

1.2.2一体化糖尿病教育管理工作的实施

1.2.2.1家庭———门诊糖尿病患者的教育管理

(1)建立信息资料档案经确诊或是糖尿病高危者转诊于护士教育指导门诊,由专科护士对患者的基本情况进行评估,录制电子病历。中心已为2100名2型糖尿病患者建立完整的电子病历档案,利于医生病情掌握,也便于患者随访查询;中心还开展信诊、电话咨询,网络信息服务等工作。(2)制定个性化教育计划患者纳入中心管理后,专科护士为患者制定饮食、运动、用药、监测等个性化管理方案,并负责患者血糖检测技术及胰岛素注射操作方法的培训,督促患者按时随访就诊。(3)一对一地护士教育指导中心开设了专科护士门诊指导诊室,一对一地对患者进行系统的、专业疾病知识宣讲,解答疑难问题和操作示范,使71%的患者尤其是新的糖尿病患者非常认同一对一的指导效果。

1.2.2.2门诊———病房糖尿病患者的教育管理

(1)填写教育知识问卷患者入院后病房护士接诊、安置、评估患者情况并发放调查问卷,了解患者对糖尿病知识掌握程度,住院期间教会患者血糖仪操作、胰岛素注射、足部护理等有针对性的自我管理方法。(2)床边针对性教育患者入院6h内责任医生、护士与患者及其家属共同探讨制定计划,尤其对已有并发症或行走不便无法参加集中教育的患者,责任护士每日下午均为其进行床旁具体指导,在传播知识的同时又促进了护患关系的和谐。(3)形式多样小组教育学习室为患者准备了各种书籍、图片、照片、食物模型、注射器具、血糖仪等形象直观的物品,每周3个下午利用闭路电视播放宣教片、技能片,并分别对新入院、注射胰岛素、血糖仪操作、足部护理等不同需求的患者进行指导,使92%的患者较好地掌握了糖尿病相关知识。

1.2.2.3病房———社区糖尿病患者的教育管理

(1)出院指导形式多样医护人员为患者列出详细的出院指导方案、联系方式、就诊时间、随访要求,对不能按时随访和不在本地居住的患者进行电话或信函指导,医院还开通了寻医问药网站,每日都与咨询的患者进行网络交流,传递着健康信息。(2)集中教育大课堂每月末中心为糖尿病患者进行糖尿病基础防病知识和最新前沿知识授课,讲课、提问、考试,教学方式灵活多样,许多患者夫妻结伴、父子同行前来听课。10年来共开讲糖尿病教育课程126次,授课276节,有14478名2型糖尿病患者接受了大课教育。(3)丰富多彩的户外活动每半年组织糖尿病患者进行有益的户外活动,如太极拳、八段锦操训练、登山比赛及操作能手评选等活动,并检测运动前、后血糖,使患者对运动疗法与血糖控制关系有更直观的了解,提高了患者参加运动锻炼的积极性与自觉性。(4)社区高危人群的筛查中心与医院周边的2个社区签定了联医协议,每半年为社区居民进行糖尿病专业普查和高危人群筛查,并对糖尿病家族和高危人群定期随访,合理利用医院、社区卫生服务资源,真正落实了糖尿病三级预防工作。2型糖尿病患者血糖及糖代谢控制目标参照《中国2型糖尿病防治指南》[3],理想控制目标为:空腹血糖(FPG)4.4~6.1mmol/L,餐后2h血糖(PG2h)4.4~8.0mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)≤6.5%,总胆固醇(TC)≤4.5mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≥1.1mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≤2.5mmol/L。

2结果

2.12000-2009年2型糖尿病患者参加糖尿病教育大课堂情况2000-2009年共有14478人次参加了中心大课堂教育,全年全勤参加大课堂教育的人数从2000年的11名增加到2009年的96名,课后考试及格率的人数从2000年的7%上升至2009年的86%(表1)。

2.21743名2型糖尿病患者加入中心教育管理1年后血糖的变化情况对1743名患者纳入中心教育管理前和接受教育管理1年后FPG、PG2h、HbA1c指标的控制情况进行数据分析,在未加入中心前,患者3项指标值均超过标准[3],纳入中心管理1年后3项指标值明显下降(P<0.05)(表2)。

2.3连续10年参加一体化教育管理的167名患者糖脂代谢指标的达标率对2000年起纳入中心管理的167名患者10年糖脂代谢指标变化情况进行分析,2000年HbA1c、血脂达标患者仅16%和25%,至2009年有36%的患者HbA1c≤6.5%,有47%的患者HbA1c≤7.0%,有51%以上的患者血脂达标(表3)。

3体会

3.1重视患者自我管理意识的培养

注重对患者进行启发式的教育,在教育活动中鼓励患者自说、自演、交流、互动,充分发挥患者的主观能动性,减少对家庭成员的依赖,成为一个“自我保健医生”。在中心成立初期,主要通过报纸等新闻媒介加以宣传,来听课的患者较多。第3年中心重视了教育的内在质量未进行相应宣传,一度参加人数减少。但随着接受教育管理患者血糖正常,病情控制良好,影响了大多数患者自觉地加入到教育的行列。在每年教育计划结束后,中心对全年全勤参加教育及HbA1c控制达标≤6.5%的患者颁发证书和奖品。

3.2重视一体化教育质量的管理

糖尿病教育管理可以极大地提高患者的遵医行为和自觉学习各种监测方法的依从性,有助于改善各种代谢指标包括血糖、糖化血红蛋白、血脂等[4]。我们对1743例患者纳入中心教育管理前和接受教育管理1年后的FPG、PG2h、HbA1c指标控制情况进行数据分析,在未加入中心前患者3项指标值均超过标准[3],纳入中心管理1年后3项指标值明显下降(P<0.05);对2000年起纳入中心管理的167名患者10年糖脂代谢指标变化情况进行分析,2000年HbA1c、血脂达标患者仅16%和25%;到2009年有36%的患者HbA1c≤6.5%,有47%的患者HbA1c≤7.0%,有51%以上的患者血脂达标,超过了国内的2型糖尿病患者HbA1c≤6.5%的患者为26.8%、HbA1c≤7.0%的患者为41.1%的报道[5],这与我院地处城区,患者受教育程度较高有关。

3.3重视一体化教育管理的连续性

随着糖尿病病程延长,患者自我管理的依从性会有退步的倾向[6],血糖、HbA1c等指标会出现反复。中心的部分患者在4~6年间血糖值出现波动,一些患者不能坚持而退出,少数患者擅自停药未坚持系统的管理,使再次就诊时血糖等指标明显超标:一些患者还出现严重的并发症而住院治疗。我们调整了教育计划,在充分了解患者需求的基础上有针对性地实施教育[7],请病情控制好及多次发生并发症而导致失明或截肢患者现身说教,使中途退出的患者重新加入。针对后期很多患者需要增加胰岛素治疗的情况加强了胰岛素应用知识、低血糖防范措施等方面的细致教育,定期电话嘱咐和家庭随访,为患者坚持连续性教育提供了保证。

3.4重视一体化教育管理的品牌效应

中心10年糖尿病教育管理模式逐步构建了系统化、规范化的全程教育管理体系,形成中心自己的服务特色,也成为医院规范化管理的成功科室。2004年“糖尿病全程教育”特色护理也被医院评为品牌护理,2006年医院首次开设了挂号就医的糖尿病护理教育指导门诊,使糖尿病防治工作更加深入。中心还举办各类学习班、培训班,接受军地进修人员,科室还成为本省糖尿病教育护士培训基地。中心还积极组织糖尿病患者参加全国、全省糖尿病患者体育比赛和知识竞赛,多名患者获得了“糖尿病之星”、“诺和之星”等称号。由于教育管理效果明显,有77%的患者10年来一直坚持在中心就医,在提高科室社会效应的同时也极大地提高科室的经济效益。

3.5重视社区医疗资源的开发利用

大量循证医学研究[8]结果显示,血糖达标已经成为糖尿病患者治疗的根本,而有效的教育管理手段,能使患者获得健康知识、健康责任、健康行为。国外糖尿病患者的管理教育主要在社区(医院外)开展,而国内主要在医疗机构(医院内)进行,中心构建的家庭———门诊、门诊———病房、病房———社区一体化管理模式使糖尿病防治工作在社区得到较好的延续。中心为普通居民进行糖尿病筛查和体检,以及家庭现场教育指导,向社会宣传糖尿病防病知识,以期最大限度地降低糖尿病的患病率。