一期手术病灶清除与脊柱稳定性重建治疗胸椎多节段结核

【摘要】1 资料与方法 1.1 一般资料 2000年11月～2010年7月笔者所在科共收治多节段胸椎椎体结核患者30例，男18例，女12例，年龄22～48岁，平均38.6岁；病程5～15个月，平均8.5个月；病灶部...

作者单位：024000 内蒙古赤峰市医院

通讯作者：隋雨新

【摘要】 目的 评价脊柱稳定性重建在病灶清除治疗胸椎多节段结核中的重要性。方法 2000年11月～2010年7月共收治30例多节段胸椎结核患者，观察并记录患者的神经功能恢复情况及脊柱融合情况，比较手术前、术后随访时JOA评分及Frankel分级情况，评价临床治疗效果。结果 27例患者术后获随访，所有患者结核症状得到控制；术前患者JOA评分与术后随访时JOA评分进行统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.001），手术改善率为（56.37±5.58）%；术前、术后Cobb角比较平均矫正8°。术后5个月X线片示病变椎体间骨性融合，术后18个月X线片复查椎骨内固定。结论 对于多节段胸椎结核患者一期行植骨内固定，实现了脊柱稳定性的重建，从而保障结核病灶清除的彻底、椎管减压的充分。

【关键词】 胸椎结核； 多节段； 脊柱重建

近年来结核感染在全球呈上升趋势，特别是在发展中国家，脊柱是骨结核的常见部位，常累及多节段椎体［1］。胸椎结核常继发于肺结核，易引起脊柱不稳、胸椎后凸畸形等问题。多节段胸椎结核起病缓慢、病程长，早期诊断困难，大多数患者在出现神经功能受损或出现后凸畸形才就诊，致残率较高。故需及早手术解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能，重建脊柱稳定性。2000年11月～2010年7月，赤峰市医院脊柱外科共收治多节段胸椎结核患者30例，其中采用一期后路钉棒或钩棒系统内固定联合前路经胸腔病灶清除、自体髂骨植骨或钛网植骨融合术治疗18例，一期经胸腔病灶清除自体骨植骨椎体侧方钉板或钉棒系统内固术治疗12例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年11月～2010年7月笔者所在科共收治多节段胸椎椎体结核患者30例，男18例，女12例，年龄22～48岁，平均38.6岁；病程5～15个月，平均8.5个月；病灶部位：病变累及3个椎体10例，4个椎体12例，5个椎体4例，6个及6个以上椎体4例。既往有肺结核病史者12例，1例活动性肺结核在结核病院治疗稳定后转笔者所在科手术治疗。20例截瘫，其中完全截瘫者5例（Frankel A级）；不完全截瘫者15例（Frankel B级2例，C级5例，D级8例）；术前患者JOA评分为（9.55±1.52）分。Cobb角15°～50°，平均26°。

1.2 手术方法 采取全麻，气管插管，其中18例（累及椎体为4个及以上）采用一期后路钉棒或钩棒系统内固定联合前路经胸腔病灶清除、自体髂骨植骨或钛网植骨融合术治疗。12例（累及椎体为4个及以下）经胸腔病灶清除自体骨植骨或钛网植骨椎体侧方钉板或钉棒系统内固术治疗。

1.3 术后主要观察指标 术后观察神经功能恢复情况、后凸畸形矫正、椎体融合情况。观察神经功能恢复情况，采用日本JOA 17评分法判定标准进行疗效测评。术后改善率（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，＜25%为差。后凸畸形矫正，主要测量Cobb角，定期常规行胸椎正、侧位X线片检查，观察手术后植骨融合情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，采用配对t检验对术前、术后JOA评分进行分析。具体方法为独立样本t检验和相关分析，试验数据以均数±标准差（x±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况 27例患者术后获随访，3例外地患者失访，时间4～24个月，平均10个月。

2.2 功能评定 术后随访主要观察神经功能的恢复及脊柱稳定性情况，27例患者术前及末次随访时神经功能变化情况见表1。术前患者JOA评分为（9.55±1.52）分，半年随访时JOA评分为（14.87±1.68）分，采用配对t检验对术前、术后随访时JOA评分进行统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.001），手术改善率为（56.37±5.58）%。术前Cobb角为15°～50°，平均为26°，术后Cobb角末次随访时为10°～35°，平均18°，术后X线片示所有患者的后凸畸形都得到矫正，平均纠正8°。纠正的后凸角术后随访无明显丢失。植骨愈合采用Ozdemir等［2］的临床和影像学评定标准。按此标准，本组共有24例达到骨性愈合，融合率为90%，另外3例患者虽未达影像学标准。但钛网位置未见移位，局部脊柱稳定，无内固定器松脱和折断现象，患者日常生活工作无任何影响。

3 讨论

3.1 脊柱结核治疗的基本原则 脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗，包括休息、制动、加强营养、抗结核药物、手术治疗等。脊柱结核是结核杆菌全身感染的局部表现，所以结核病的“早期、联合、适量、规律、全程”药物治疗原则依然是脊柱结核治疗最重要的手段。药物治疗贯穿整个治疗过程的始终，必须充分认识药物治疗与手术治疗的关系，有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施［3］，所以手术仅是治疗脊柱结核的手段之一，绝不能替代药物治疗。

3.2 彻底清除结核性病灶是治疗结核的基础 彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术目的之一，是治愈脊柱结核、减少复发的基础，也是使用内固定的安全保证［4］。但目前由于对结核病理及结核杆菌缺乏足够认识，“彻底”有被扩大趋势，病灶清除后往往对脊柱局部的稳定性造成破坏，形成医源性不稳，从而增加了脊柱的不稳定性。笔者认为病灶彻底清除主要针对脓液、干酪样组织、肉芽组织、死骨、硬化骨质等，为维护脊柱局部稳定性，椎体非硬化骨应予以保留，咬除硬化骨质直至松质骨有新鲜渗血，保证局部良好的血液循环，以利抗结核药物渗透。笔者的经验是对病灶中心区以外隐匿的、难以触及的细小病灶采用刮匙搔刮、置管反复用稀释的异烟肼溶液冲洗，术后进行有效的支持和抗结核治疗，保证手术安全、促进病灶痊愈同样是有效的。

3.3 在彻底清除结核性病灶基础上一期重建脊柱稳定性 在彻底清除结核病灶的基础上，前路同期椎间植骨内固定或前后联合同期植骨内固定均能迅速、直接重建脊柱的稳定性，有利于植骨块的融合，使结核病灶迅速静止下来，相对稳定的内环境可降低结核的复发。胸椎多节段结核因病变累及的椎体数目多，行脊髓减压手术后常引起脊柱不稳，多需应用内固定行脊柱稳定性重建。过去观点认为，胸椎有胸廓支撑固定，单用椎体间柱状植骨可以起到椎体间撑开矫正后凸畸形、维持椎体间高度的作用，但术后需严格的卧床制动，延长治疗时间，增加术后并发症的发生；后期常会出现植骨块的松动、吸收、矫正角度的丢失、椎体间融合率低、脊柱继发性后凸畸形的形成，椎体稳定性逐渐下降，不利于病灶的恢复，增加了继发性脊髓神经损害及病变复发的风险，同时认为同期内固定是手术的禁忌，Oga［5］从细菌黏附的角度探讨了脊柱结核内固定的安全性问题，指出生物材料相关感染的原因和难治性在于细菌、体内细胞外基质可黏附于材料表面形成一层生物膜，细菌得以逃避机体免疫及抗菌药物的作用，从而造成感染持久不愈。他用扫描电镜观察了结核杆菌对不锈钢片的粘附情况，以表皮葡萄球菌为对照，发现后者可分泌较多细胞外质并大量粘附于材料表面形成厚的膜样物，而结核杆菌粘附极少，他认为结核菌的这种性质可能是脊柱结核内固定较为安全的原因之一。笔者倡导内固定的同时必须清醒认识到：内固定只是提供暂时固定。术后脊柱局部达到坚强稳定要依靠牢固的骨愈合，而非内固定。所以在彻底清除结核病灶的基础上，以椎间植骨内固定的联合应用才能达到重建脊柱稳定性的治疗目标。

3.4 脊柱结核重建稳定性的方法 目前重建脊柱稳定性的方法有植骨、人工椎体、钛网以及脊柱内固定系统，而植骨融合成为脊柱稳定性的关键，采用何种融合方式。有多种报道，有主张单纯前路，有的主张前后路联合入路，但对于经前方入路能达到共识。因为脊柱结核主要破坏脊柱的前、中柱，脊髓的压迫主要在前方；脊椎结核很少破坏椎板及其附件结构，后路的稳定性得到保障。金大地［6］报道经前方入路是彻底清除脊柱结核病灶及治疗神经功能障碍的主要方法。Jutte和Castelein［7］研究表明:前中柱负担脊柱80%的负荷，植骨于此，应力仅35%经内固定传导，需附加的内固定辅助能即刻增加脊柱稳定性，有了良好的内固定为植骨融合提供了稳定的环境，有利于骨愈合。同时所采用的材料均为钛金属，组织相融性好。至于取自体髂骨还是钛网植骨应该个体化、根据椎体破坏数量及严重程度因人而异，不可程序化，应以达到重建脊柱稳定性为最终治疗目标。

总之，根据脊柱结核的治疗原则，对于多节段胸椎结核患者在病灶清除、椎管减压基础上脊柱稳定性重建是脊柱结核治愈的关键。何种重建方法最可靠，还需更多的基础和临床研究。随着组织工程学迅猛发展，将来会有操作简单、并发症少、费用低廉的脊柱稳定性重建方法应用于治疗脊柱结核上。

参 考 文 献

［1］ Tuli SM.Tuberculosis of the skeletal system：bone，joints，spine and bursal sheaths，2nd edn.Bangalore：Jaypee Brothers Medical publishers,1997.

［2］ Ozdemir HM ，Us AK，Ogun T.The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibula for the treatment of pott disease.Spine，2003，28（5）：474-479.

［3］ Mukherjee JS，Rich ML，Socci AR，et al. Programmes and principles in treatment of muhidrug-resistant tuberculosis.Lancet，2004，363：474-481.

［4］ Griffiths DL，Seddon H， Ball J， et al.A 10-year assessment of a controlled trial comparing debridement and anterior spinal fusion in the management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy in Hong Kong.Eighth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine.J Bone Joint Surg ，64：393-398.

［5］ Oga M，Arizono T，Takasita M，et a1.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tubercul-osis：clinical and biologic study.Spine，1993，18（13）：1890-1894.

［6］ 金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨.脊柱外科杂志，2005，6（3）：18.

［7］ Jutte PC,Castelein plication of pedicle screws in lumbar and lumbosacral fusion in 105 consecutive primay operations.Eur spine，2002：594-598.

（收稿日期：2011-03-07）