腹腔镜胆囊切除术的临床护理

[摘要] 目的 分析腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理方法。方法 对本院337例胆囊疾病患者行LC,并采取相应的围手术期护理方法。结果 所有患者均成功地施行了LC,无死亡病例,8例中转开腹手术。术后均恢复良好,腹部伤口一期愈合,1例出现心房颤动,1例胆总管残余结石引起黄疸,2例出现肺部感染,无护理并发症,均经精心护理后痊愈出院。结论 重视心理护理、加强围术期护理、密切观察及预防术后并发症,可提高LC手术的成功率。

[关键词] 胆囊叨除术,腹腔镜;护理

腹腔镜胆囊切除(LC)已逐渐取代传统的开腹胆囊切除术,已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。因其具有创伤小,痛苦轻,失血、失液以及术后并发症少和恢复快等优点,已广泛应用于各种年龄的腹腔疾病的手术治疗[2]。2007年1月至2008年12月,我院行腹腔镜胆囊切除术562例,经精心护理,效果满意。现将围术期护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组337例,男151例,女186例。年龄25～79岁,平均48.5岁。病种类型:慢性结石性胆囊炎248例,急性结石性胆囊炎21例,胆囊息肉病68例。337例中有19例术中置负压引流球引流。

1.2 合并症情况 合并糖尿病12例,高血压35例,其中4例为同时合并糖尿病、高血压患者。

2 结果

所有患者均成功地施行了LC,无死亡病例,8例中转开腹手术。术后均恢复良好,腹部伤口一期愈合,1例出现心房颤动,l例胆总管残余结石引起黄疸,2例出现肺部感染,无护理并发症,术后3～7 d痊愈出院。另2例术后发生胆瘘,术后2周拔除负压引流球痊愈出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 向患者及其家属交代手术的必要性和危险性、可能发生的并发症及术后恢复过程、注意事项,以取得患者及家属的信任,消除患者对手术的恐惧和紧张心理,使其以良好的情绪接受手术治疗,避免其心脏病、高血压的进一步加重。

3.1.2 患者准备 做好全面的术前检查,术前检查项目有:B超、血液生化、肝肾功能、胸片、心电图、肝胆CT检查。如有异常时,应进一步检查诊治。对术前有吸烟史者,应劝其戒烟,以减少呼吸道的分泌物和刺激,祛除咳嗽因素,防止肺炎和术后伤口震痛,同时注意保暖,预防感冒,使患者能在较好的生理状态下接受手术。

3.1.3 胃肠道准备 患者术前1 d禁食易产气类食物,如:牛奶、豆类等,以20%甘露醇100 ml加0.9%生理盐水400 ml口服,或给予大承气汤50 ml口服,清理胃肠腔积便、积气,防止胃肠腔胀气,以免影响腹腔镜视野的显露以及术后胃肠功能的恢复。术前应置胃管,其主要作用是防止全麻插管前过度换气时挤入胃内的气体过多[3],保持胃在术中处于非充盈状态,使手术能顺利进行,同时减少麻醉诱导期间的呕吐和误吸的可能。

3.1.4 合并症护理 有12例为合并糖尿病患者,应严格控制血糖,如临床常用胰岛素来控制血糖。目前应用胰岛素静脉或皮下注射治疗,应遵循小剂量开始、个性化调整的原则。①除掌握各种类型胰岛素的作用时间外,必须做到剂量准确;②血糖不宜控制得太低或波动幅度过大,一般控制在7～10 mmol/L,并应着重避免低血糖的发生;③根据血糖控制情况,制定最佳的饮食方案。本组12例患者经过严格的血糖控制,血糖均控制在7～8 mmol/L,均顺利进行了手术。合并高血压患者,必须控制血压于一定范围。因血压过高者,诱导麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险,在术前应适当用降压药物,使血压控制于一定程度,但并不要求降至正常后才手术。一般年轻人可控制在(120～130)/80 mm Hg[(16～17.3)/10.7 kPa],老年人可控制在140/90 mm Hg(18.7/12 kPa)以下[3]。所幸本组35例合并高血压患者经医嘱应用珍菊降压片、倍他乐克片等,血压有所控制后,均顺利进行了手术。

3.1.5 皮肤准备 皮肤准备除术前洗澡外,剃毛范围应在右中上腹。脐部是腹部最脏部位应彻底清洗干净,去除脐部污物及积垢。

3.2 术中护理

3.2.1 麻醉配合 应尽量减少使用对肝肾功能有害的物,做好心电、麻醉、呼吸、血氧饱和度的监测,常规准备常用抢救药品(麻黄素30 mg稀释成10 mg/ml、阿托品0.5 mg 1支、盐酸肾上腺素1 mg)。

3.2.2 手术配合 熟练掌握手术步骤,作到提前准备,保证手术过程的衔接性和连贯性。注意患者的保暖和肢体的保护,防止末梢循环不良和电击伤。气腹压力不能过度,控制在1.6～1.7 kPa以下,避免引起皮下气肿[4]。

3.3 术后护理

3.3.1 生命体征的护理 患者术毕回病房后,应去枕平卧头偏向一侧,注意保持呼吸道通畅,一旦患者呕吐应及时清除呕吐物,防止误吸入呼吸道。l5～30 min测体温、脉搏、呼吸、血压1次,连测4次平稳后改1次/4 h。注意呼吸频率和深度,同时常规给氧以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症。

3.3.2 饮食的护理 由于LC手术时问短,对胃肠道影响不大,术后患者胃肠功能很快恢复,一般术后禁食24～48 h,胃肠功能恢复拔除胃管后开始进食,以少量多次流质逐渐改为半流质。

3.3.3 疼痛的护理 腹腔镜术后伤口疼痛比开腹手术轻,通过给予心理安慰或取舒适可缓解疼痛,当出现严重腹痛时应注意观察疼痛性质,在排除腹腔内出血等并发症后,遵医嘱给予药物止痛。

3.3.4 引流管的护理 有些患者置有腹腔引流管,应正确固定和妥善保护,避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。每日做好局部消毒,更换引流袋时注意无菌操作,防止逆行感染,并注意观察引流液的量和颜色,详细记录其变化,以便动态观察对比。

3.3.5 切口的护理 术后腹壁仅留3～4个0.5～1 cm大小的创口,采用创可贴拉合或缝合一针,一般l周拆线去除创可贴,术后24 h内严密观察腹壁穿刺口是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况,及时更换敷料以防切口感染。

3.3.6 活动指导 一般术后4～6 h取半卧位,可在床上翻身,24 h后鼓励患者离床活动,伴高血压、心脏病的患者可先在床上活动,坐起无头晕后再下床活动。术后3～5 d精神食欲好、生命体征平稳即可出院。出院后l周即可从事除体力劳动以外的其他活动,术后2周返回工作岗位,基本恢复术前身体水平。

3.4 并发症的观察及护理

3.4.1 出血的观察及护理 术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血等。应严密监测T、P、R、BP,观察患者面色、末梢循环情况,有无四肢发冷、出汗等休克症状;对留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液,正确记录引流液的颜色、量、性质,一旦短时间内流出大量鲜红液体或生命体征发生变化,应立即告知医生。

3.4.2 胆漏的观察及护理 胆漏是LC最常见最严重的并发症之一。若术后出现持续性的腹痛、腹胀、腹膜刺激症状并有体温升高、白细胞计数增高等症状,则应考虑胆漏的可能,通畅的腹腔引流是胆漏处理的基本措施[5]。应注意观察术后引流量、性质等。若引流液呈胆汁样即可确定为胆漏,一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施。要求绝对卧床3～5 d,保持引流管通畅,一般引流液由多到少,可望渐愈。

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3.4.3 黄疸的观察及护理 LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭损伤胆总管,造成胆总管完全或部分阻塞胆汁排泄不畅或肝功能不全所致。应注意观察胆汁引流的动态变化,患者的皮肤、巩膜是否黄染,是进行胜加重还是逐渐减退,要求护理人员仔细观察病情变化,出现异常,及时报告医生。胆管损伤为LC手术最严重的并发症之一,有报道[6]发生率为0.4%～0.7%,本组患者术后无胆管损伤导致的黄疸,与LC开展初期适应证掌握严格有关。本组发生胆总管残余结石引起的黄疸l例,表现为进行性黄疸和胆绞痛,经应用解痉止痛药物后,胆石自行排除消失。

3.4.4 腹腔感染的观察及护理 引起腹腔感染的常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的变化,有无持续发热,如术后3 d持续高热,伴有腹部胀痛,应考虑有腹腔内感染的可能,配合医生做好护理。

3.4.5 呼吸道感染的预防及护理 由于全麻气管插管损伤气管黏膜及部分患者术前有慢性支气管炎或有长期吸烟习惯,呼吸道分泌物增多,或术后受凉,身体抵抗力降低,上呼吸道感染所致,当全麻尚未完全清醒时,咳嗽反射较弱,术后呕吐物吸入肺部引起感染[6]。本组2例出现肺部感染,护理重点是协助患者翻身拍背,术后若麻醉未清醒要预防呕吐物吸入,及时清除呼吸道分泌物,鼓励患者早下床活动,鼓励患者咳嗽深呼吸。可用糜蛋白酶5 mg、地塞米松5 mg、庆大霉素8万U,加生理盐水20 ml超声雾化吸入,2次/d。

3.4.6 合并症患者的特殊护理 12例合并糖尿病患者术后围术期继续使用胰岛素,并密切监测血糖。因手术刺激往往会使血糖升高,胰岛素用量一般在术后72 h以内均较术前有所增加,特别应遵循个性化调整原则。35例合并高血压患者术后除应严密监测血压外,还应特别注意观察术后疼痛情况,应及时给予镇痛剂,控制补液速度,对血容量过多的患者遵医嘱应用呋塞米,预防心、脑、血管疾病的发生。

3.4.7 出院指导 嘱患者出院后保持心情愉快,根据身体状况,适当参加适宜的体育锻炼。根据不同的健康状况,指导患者选择合理的饮食结构,严禁暴饮暴食,尽量避免油腻、辛辣食物,以低脂、低盐、高蛋白、高维生素易消化饮食为宜,禁烟、酒。指导患者对异常现象进行观察,若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、全身不适等症状出现时都应及时到医院检查 。

4 讨论

随着现代医学水平的进步,虽然经腹腔镜胆囊切除术创伤小、痛苦少、术后恢复快,但也存在着一定的风险和并发症。对有出血、胆瘘患者特别要加强对其生命体征、腹部体征的观察,并观察其引流液的色、质、量的变化。对有合并症的老年人患者特别要注意血压及血糖的监测。本组337例患者均成功地施行了LC,并经上述围手术期的护理,术后恢复快,病情稳定,无死亡病例和护理并发症发生。因此只要做好术前充分、细致的护理准备工作,及时纠正内科疾病,术中的熟练配合及术后病情的严密观察,精心护理是手术成功的基础和保障。我们将在今后的临床实践中不断总结积累经验,使护理工作更加完善。

参考文献

[1] Olsen DO.Laparoscopie cholecysfectomy.Am J Surg,1998,168(3):339344.

[2] Osborne DA,Alexander G,Boe B,et at Laparoscopic cholecystectomy:past, present,and future Surg TechnoI Int,2006,1 5:8185.

[3] 黄志强.黄晓强腹腔镜胆囊切除术//黄志强主编黄志强胆道外科.山东科学技术出版社,1998:407428.

[4] 陈洪菊.腹腔镜胆囊切除术86例围手术期护理.齐鲁护理杂志,2008,14(16):1819.

[5] 王存生,王业明,李洋,等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术98例临床分析.山西医科大学学报,2005,36(1):201.

[6] 李彦华.腹腔镜胆囊切除术护理配合体会.齐鲁护理杂志,2006,12(4):306307.

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