神经阻滞复合氯胺酮应用于小儿手术的观察

[摘要] 目的 评价臂丛神经阻滞复合氯胺酮麻醉应用于小儿上肢手术的有效性及安全性。 方法 60例上肢手术患儿随机分为两组：A组为臂丛神经阻滞复合氯胺酮麻醉组，B组为单纯氯胺酮麻醉组。观察两组患儿术前、切皮时、术毕之SBP、DBP、HR、RR、SpO2；氯胺酮的用量；清醒时间（手术结束至患儿睁眼、能应答之时间）；术后恶心、呕吐、躁动、哭闹等发生情况。 结果 B组切皮时SBP、DBP、HR明显高于基础值（P＜0.05），也明显高于A组同时点（P＜0.05）。氯胺酮用量A组明显少于B组（P＜0.05），术毕清醒时间A组明显短于B组（P＜0.05）。术后躁动及恶心、呕吐B组均明显多于A组（P＜0.05）。 结论 臂丛神经阻滞复合氯胺酮麻醉应用于小儿上肢手术是有效的和安全的，不仅可减少术中氯胺酮用量从而减少其不良反应、加快患儿苏醒，而且可降低术后躁动及恶心、呕吐的发生率。

[关键词] 臂丛神经阻滞； 氯胺酮；静脉麻醉；手术

[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-094-02

Brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric surgery

HUANG Jianhua1 HU Chunhua2

1.Department of Anesthesiology, the People′s No.3 Hospital of Hangzhou Xiaoshanin Zhejiang Province, Hangzhou 311251, China;2.Department of Pediatrics, the People′s No. 3 Hospital of Hangzhou Xiaoshan in Zhejiang Province, Hangzhou 311251, China

[Abstract] Objective To evaluate the availability and safety of brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric upper extremity surgery. Methods All of 60 routine upperextremity surgery were randomly divided into two groups: brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia group (group A), pure ketamine intravenous anesthesia group (group B). Observed the SBP, DBP, HR, RR, SpO2 of preoperation, cut skin, the end of operation, and observed the dosage of ketamine , safe consciousness time, and nausea, vomit, dysphoria, cry and scream after operation. Results When cut skin the SBP, DBP, HR of group B were significantly higher than group A (P＜0.05); Ketamine dosage in group A was less than group B (P＜0.05); Group A awaked faster than group B (P＜0.05); The adverse events (body dysphoria, nausea and vomiting) in group A were significantly fewer than group A (P＜0.05). Conclusion Brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric upper extremity surgery is efficient and safe. This method could reduce ketamine dosage in order to reduce adverse reaction, and could accelerate vivification, decrease incidence of nausea, vomit, dysphoria.

[Key words] Brachial plexus block; Ketamine; Intravenous anesthesia; Surgery

氯胺酮全身麻醉是小儿外科常用的麻醉方法，但该方法存在术中呼吸和循环欠稳定、无肌肉松弛、术中不自主体动、术后苏醒延迟、苏醒期躁动、术后恶心、呕吐发生率较高等弊端[1]。小儿肌间沟、腋路显露清晰，臂丛神经阻滞操作相对简便，所以我们将臂丛神经阻滞复合氯胺酮麻醉应用于小儿上肢手术，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患儿60例，男48例，女12例；年龄4～8岁，体重14.5～25 kg；外伤55例，矫形5例；ASAⅠ级；术前无咳嗽、流涕、发热，无凝血功能异常。采用随机数字表法随机分为臂丛神经阻滞复合氯胺酮麻醉组（A组）和单纯氯胺酮麻醉组（B组），每组各30例。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食并肌注阿托品0.15 mg/kg和咪唑安定0.05 mg/kg。入室后肌注氯胺酮6 mg/kg，开放静脉，面罩吸氧，监测脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（EKG）、血压（收缩压SBP、舒张压DBP）、心率（HR）、呼吸（RR），入室后患儿安静5 min后测各指标为基础值。A组给予肌间沟臂丛神经阻滞，进针时有突破感或触及椎板后稍后退注入0.25%罗哌卡因1 mL/kg，阻滞成功后10～15 min开始手术，必要时静脉追加氯胺酮（0.5～1）mg/kg；B组以静脉注射氯胺酮6 mg/kg/h维持麻醉，缝皮前停药，术中如出现体动则追加氯胺酮1 mg/kg。

1.3 监测指标

两组患儿术前、切皮时、术毕之SBP、DBP、HR、RR、SpO2；氯胺酮的用量；清醒时间（手术结束至患儿睁眼、能应答之时间）；术后恶心、呕吐、躁动、哭闹发生情况。

1.4 统计分析

采用SPSS12.0软件包行统计分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，组间及组内比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患儿的性别、年龄、体重等差异无统计学意义（t=1.32，P＞0.05）。

2.2 两组SBP、DBP、HR、RR和SpO2比较

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B组切皮时SBP、DBP、HR明显高于基础值（t=3.02，P＜0.05），也明显高于A组同时点（t=3.84，P＜0.05）。

2.3 两组氯胺酮用量、清醒时间、术后躁动及恶心、呕吐比较

A组氯胺酮用量明显少于B组（P＜0.05）、术毕清醒时间明显短于B组（t=3.26，P＜0.05）、术后躁动及恶心、呕吐明显少于B组（t=2.93，P＜0.05）。见表2。

3 讨论

小儿骨科手术常需全身麻醉，氯胺酮全身麻醉应用较普遍，但该方法有较多弊端[1]。有研究表明氯胺酮应用剂量与其呼吸抑制及兴奋交感神经的心血管效应如血压升高及心率加快正相关[2]；另有研究表明，氯胺酮可诱发儿童大脑产生神经退行性变进而导致认知功能障碍[3]。小儿臂丛神经穿出后解剖位置固定且表浅，穿刺成功率高，造成损伤的机率较小[4]，但由于小儿心理状态与成人不同，术前合作能力差，基础麻醉或辅助药的应用十分重要，学龄前儿童近50%需在基础麻醉下实施麻醉操作，患儿处于充分镇静和睡眠状态，消除患儿恐惧是保证麻醉成功的条件之一[5]。

本研究中A组切皮时SBP、DBP、HR明显低于同时点B组（P＜0.05）；氯胺酮用量明显少于B组（P＜0.05）；术毕清醒时间明显短于B组（P＜0.05）；术后躁动及恶心、呕吐明显少于B组（P＜0.05）。上述结果说明臂丛神经阻滞复合氯胺酮麻醉，以臂丛麻醉为主有下列优点：①明显减少氯胺酮用量，减少了氯胺酮的不良反应。②患儿得到充分镇静与睡眠，保证了麻醉的安全实施。③0.25%的罗哌卡因用于小儿臂丛神经阻滞，术中麻醉效果好[6]，与有关报道一致。④消除了患儿对手术麻醉的担心带来的恐惧，减少了心理障碍的发生，有效抑制了患儿应激反应水平，满足了患儿的生理需求[7]。

我们认为，臂丛神经阻滞复合氯胺酮麻醉，不仅可减少术中氯胺酮用量从而减少其不良反应，加快患儿苏醒，而且可降低术后躁动及恶心、呕吐发生率，进而减少术后阿片类等镇痛剂需求[8]，该方法值得在基层医院中推广。

[参考文献]

[1] 纪金芬，朱建强，袁蓉. 全麻复合臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2009，25（12）：1079-1080.

[2] 陈艳. 小儿手外伤61例麻醉体会[J]. 中华现代外科学杂志，2009，6（11）：674.

[3] 尤杰，张焰，张邓新. 氯胺酮全麻对患儿术后早期认知功能的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2008，24（11）：945-946.

[4] 启飞，罗高平，吴芳，等. 小儿臂丛神经阻滞麻醉68例临床体会[J]. 西部医学，2008，20（1）：134.

[5] 侯疆驿，杨晓，林治燕. 小儿臂丛神经阻滞100例[J]. 实用医学杂志，2008，24（8）：1294.

[6] 张大志，王铁军，冯磊. 不同浓度罗哌卡因用于婴幼儿臂丛神经阻滞的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志，2007，23（10）：852-853.

[7] 孙淼芜，熊利泽，易军，等. 咪唑安定复合芬太尼用于臂丛神经阻滞的临床研究[J]. 临床麻醉学杂志，2005，21（11）：738-741.

[8] 崔旭蕾，徐仲煌，郭向阳，等. 小儿外周神经阻滞的临床应用进展[J]. 临床麻醉学杂志，2007，23（8）：702-703.

（收稿日期：2011-10-13）

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