护理干预对中风后吞咽障碍患者康复的影响

[摘要] 目的 探讨护理干预对中风后吞咽障碍患者康复的影响。 方法 将2008年2月～2009年10月期间住院且伴有不同程度吞咽障碍的120例中风患者分为两组，对照组给予常规护理，康复组给予有针对性的护理干预，采用系统吞咽能力测试量表及观察并发症发生情况，出院时进行疗效评估。 结果 对中风后吞咽障碍患者进行有针对性的护理干预可以使患者自觉地、有效地运用代偿性进食技巧，主动采取适宜的进食，选择合理的食物结构和便利的进食餐具，选取有效的喂养方法，最终实现患者进食自理，预防肺炎、营养障碍等并发症的发生。 结论 护理工作必须早期及时地介入康复小组，配合治疗师进行吞咽障碍的管理，通过护理干预措施来实现预防并发症、尽快恢复吞咽能力，确保进食安全，实现生活自理。

[关键词] 护理干预；吞咽障碍；康复

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-113-03

Impact of nursing intervention for stroke patients with dysphagia

LIU Ying HAN Xuemei

Department of Rehabilitation, Jilin Academy of Chinese Medicine, Changchun 130021, China

[Abstract] Objective To explore the impact of nursing intervention for stroke patients with dysphagia. Methods All of 120 patients with dysphagia in stroke patients hospitalized from Feb 2008 to Oct 2009, they were divided into two groups. Control group for routine care, rehabilitation group for nursing intervention，swallowing ability test scale used the system to observe the occurrence of complications, and assessed the efficacy at hospital discharge. Results Nursing intervention in patients with dysphagia after stroke can be self-conscious, effective use of compensatory eating skills. Taken the initiative to take appropriate eating position, choosed the right foods and convenience ableware.Achieved food self-care, prevention of complications. Conclusion Nursing interventions should be early intervention, help the therapist for dysphagia management, through nursing interventions to prevent complications and to restore swallowing ability, to ensure food security and achieve self-care.

[Key words] Nursing intervention;Dysphagia;Rehabilitation

有研究表明，发病3 d内的急性中风患者有50%存在不同程度的吞咽障碍，吞咽障碍可导致严重的并发症，包括营养不良、吸入性肺炎、窒息等。根据吞咽障碍的症状、体征，将吞咽障碍分为四期[1]：口腔准备期：表现为流涎，唇闭合无力，舌嚼咀无力。口腔期：食物残留口中，不能将食物送舌根部。咽喉期：唾液在喉中聚集不能咽下，自主咳嗽反应减弱，吞咽启动延迟或无效吞咽等；食管期：食物卡在食道，食道狭窄，食物逆流。根据三期不同表现来确定患者吞咽水平，在康复小组的配合下，给予有针对性的护理干预措施，包括进食的选择，代偿性进食技巧的应用，选择合理的食物结构及进食餐具，选择适宜的喂养方法，使其尽快恢复功能，实现自理，从而降低并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

120例均为我科2008年2月～2009年10月期间住院患者且伴有不同程度吞咽障碍者，神志清楚，偏瘫，经头CT扫描证实为脑出血、脑梗死。随机分为康复组、对照组：其中康复组60例，年龄42～78岁，脑梗死36例，脑出血24例，住院时间（92±5）d；对照组60例，年龄40～76岁，脑梗死31例，脑出血29例，住院时间（90±8）d。对照组给予常规护理，康复组从病人入院后即给予吞咽管理。

1.2 方法

两组均采用神经内科常规治疗和护理，对照组进行康复科常规护理，康复组入院后即由护士介入康复小组，与治疗师、医生共同为病人制订吞咽管理康复计划。

1.2.1 进食的选择 对于吞咽障碍的患者，护士应协助患者采取合理的进食，即趋向于自然进食姿势――坐位，身体前倾，下颌回缩，既有代偿作用，又要保证进食安全，确因病情不能坐位进食，可根据患者的实际情况或吞咽障碍的分期因人而宜，一般认为躯干与地面成45°角或以上最安全，或取躯干30°仰卧位头前屈，偏瘫侧肩部垫起，护理人员位于患者健侧，这种食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，如果患者不能半卧位进食，则可采用吞咽器官的健侧卧位，如患者存在左侧咽肌的麻痹，则可在患者右侧卧位时给予进食，因此要判断清楚患者咽喉部的哪一侧为健侧，而不是肢体健侧。患者在进食或饮水后不能立即躺下，应保持坐位或半卧位至少30 min，这样做将会降低误吸及返流的风险。

1.2.2 代偿性进食技巧的应用 所谓代偿，主要是指患者采取一定的或者头的姿势，来改变咽喉部的形态，通过改变食物经过的途径或方向来减轻吞咽困难的症状，减少吞咽过程中的误吸，并提高吞咽的效率，也称吞咽姿势。见表1。

1.2.3 选择合理食物结构 对于中风后吞咽障碍的患者，饮食的“松软”、“黏稠”为要点，同时针对吞咽障碍不同时期对饮食的要求来选择调理对策，如咀嚼有问题（口腔准备期）可选择最小限度引起误吸及憋呛的食物（松软的食物、弄碎的食物、避开固态食物）；吞咽反射有问题（咽期障碍）可选择糊状食物；因水而憋呛则选择有稠度的水和茶冻；表2为几种常见食物的调整对策。总之，对于吞咽障碍者，稠状物体有利于口腔的控制，固体食物经过机械处理使其柔轻不易松散而降低吞咽难度，而有些食物需调理后方可应用。

1.2.4 餐具及喂养方法的选择 鼓励患者能够自己动手进餐，尽量让患者自己进食，使其利用每一次机会来恢复正常的生活，从而尽快发展独立水平，如确需他人帮助，那么首先理想的进食姿势很重要，其次护理人员应选择合适的喂养方法――应坐于病人同侧，食物是从下方送入口中，不可从上方送食而使病人颈部过于伸展而影响吞咽，同时保持患者注意力集中，保持良好的情绪，吃喜欢的食物，注意每口量不要过多或过少，过多从口中漏出或残留在咽部导致误吸，过少刺激强度不够，难以诱发吞咽反射，正常人一口量为20 mL，患者一般以少量开始（5 mL），在专业人员确定一口量后，方可进行喂养，进餐前适当给予吞咽训练，如冰刺激、手法按摩，可以有效地增加吞咽反射速度，减少误吸[2]。

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1.3 方法

1.3.1 评定方法 选用自制的系统吞咽障碍测量表进行分级评定。1级：不能经口进食，需其他途径获得营养、水分（如鼻饲）。2级：运用代偿方法安全进食，需选择食物结构及种类，进食时间延长。3级：最小程度地食物限制，偶尔要求代偿性方法的提示，所有营养和水分可在进餐时间摄入。4级：可独立进食物和水，很少需要提示，如果吞咽困难时，可有效使用代偿方法和选择进食方式。5级：可独立进食任何食物，吞咽是安全的，如果需要代偿方法可有效使用。

1.3.2 观察指标 观察病人住院期间发生并发症的情况。

1.3.3 统计学分析 采用SPSS10.0版统计软件包进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P

2 结果

3 讨论

对中风后吞咽障碍患者进行早期护理干预，使患者能自觉、有效地运用代偿性进食技巧及自主选择合理的食物结构与，从而保证患者进食的安全，减少或预防并发症的发生，同时在反复训练患者进食的过程中，可防止咽食道等咽下肌群发生废用性萎缩，使患者尽早建立吞咽反射，使神经功能尽快恢复，从表3两组患者吞咽障碍疗效情况比较，差异有统计学意义、说明护理干预的重要性，所以护理工作必须早期及时地介入康复小组[3]，配合治疗师进行吞咽障碍的管理，包括共同制定康复计划、护理措施，定期检测，定期回顾与讨论，对患者进行有效的健康指导等，使治疗效果事半功倍，早日实现自理与康复。

吞咽障碍是卒中后常见并发症[4]，表现为发音困难、构音障碍、流涎吞咽后呛咳、吞咽后声音改变与异常。卒中后吞咽障碍发生率国外报道占51%~73%，吞咽障碍常引起营养不良、吸入性肺炎、窒息，加之患者活动受限，经济费用增加，极易导致情绪不稳，烦躁易怒，给患者带来巨大痛苦和压力，因此，及时对患者进行护理干预[5-6]，特别是预防吸入性肺炎的干预措施。如：进食时抬高床头；饮水后至少坐位30 min；每天对病人进行肺部听诊；选择适当的液体和食物；指导病人使用吞咽技巧，这些措施减低了误吸、反流的危险，对预防并发症的发生起到积极作用，从表4并发症情况比较中，差异有统计学意义。总之，护理干预降低了吞咽障碍患者并发症的发生。

让患者尽快发展独立水平，适应新的生活。通过实施护理干预，可以使吞咽障碍的患者尽快建立趋向于正常的吞咽反射及进食能力[7]，而良好的进食能力可使口腔分泌唾液，从而预防口腔感染等并发症；使吞咽器官和肌肉活动起来，防止废用性萎缩；因进食而使内脏活跃起来，从而使营养有效地消化、吸收；因咀嚼吞咽而使大脑感觉区、运动区活跃起来。所有这些就会逐渐唤起患者以“障碍之身生活下去”的勇气和热情，从而实现回归家庭与社会，迎新新生活的到来。

[参考文献]

[1] 王淑君. 脑卒中吞咽障碍30例综合康复护理[J]. 齐鲁护理杂志：上旬刊，2011，17（6）：101-102.

[2] 余秀兰. 脑卒中伴吞咽功能障碍患者的护理进展[J]. 中外医学研究，2010，8（18）：102-103.

[3] 王玉媛. 不同护理干预对重型颅脑损伤患者功能康复的效果评价[J]. 实用心脑肺血管病杂志.2009，11（3）：219-220.

[4] 刘莉，于淑娥，赵贺秋. 脑卒中患者吞咽障碍的康复训练及护理[J]. 中国社区医师，2009，11（2）：85.

[5] 赵月晖，张宏宇. 急性脑卒中吞咽障碍患者的早期康复训练及护理[J]. 中国当代医药，2010，17（18）：101-103.

[6] 周玲. 脑卒中致吞咽障碍的早期康复训练[J]. 蚌埠医学院学报，2009，3（34）：259-260.

[7] 邱永珍.早期护理干预管理对颅脑损伤患者功能康复的效果评价[J].实用心脑血管病杂志，2009，17（2）：149-150.

（收稿日期：2011-10-20）

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